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赵多明，李建花，赵永强，邓强，乔小万
1 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；
2 甘肃中医药大学
多专业一体化诊疗模式是以中医整体思维为指导，以患者满意为目标，以患者诊疗需求为导向，以整合院内人才、技术、设备等资源组建疾病综合诊疗中心为手段，以共同制定方案实现疾病的优化诊疗为核心，提供门诊、住院多专业一体化综合服务的新模式。该模式是目前国家中医药管理局提出并倡导的新型诊疗方式之一。近年来，各中医院积极推行这一服务模式，为现代医院管理提供新思路、新方法，为公立医院改革探索新模式［1］。2015年1月以来，国家中医药管理局分两批确定了40家医院为试点单位［2］。目前国家中医药管理局第一批诊疗模式创新试点工作已结束。在2018年全国中医医政工作会议上，遴选了江苏省8家试点单位的13个诊疗模式进行总结推广。江苏的多专业一体化诊疗模式创新在全国引起了较大的反响，然而目前尚未建立统一的中医医院多专业一体化诊疗模式评价标准。本研究基于文献复习法、专题讨论法、专家咨询法和层次分析法构建多专业一体化诊疗模式评价指标体系，为中医医院多专业一体化诊疗模式评价提供依据，进一步提升医院综合救治能力，改善医疗服务，促进中医医院学科群持续高质量发展。
1.1 研究对象课题组由卫生管理、临床医学及卫生统计等专业人员组成。本研究邀请来自医院管理、临床医疗等不同专业领域的20名专家进行咨询，其中医院管理专家占70%，高级职称者占85%，硕士以上学历者占80%，参与多专业一体化诊疗模式开展者占75%。课题组负责编制调查问卷、确定专家、发放与回收问卷、统计分析并整理专家意见。
1.2 研究方法
1.2.1 初步构建多专业一体化诊疗模式评价指标该过程分为2个步骤：1）课题组成员制定完整、统一的文献检索策略，对数据库进行全面检索、整理、归纳及汇总，并对文献进行质量评价；
2）在文献回顾的基础上，对初建评价指标体系进行组织研究和专题小组讨论后，拟定了多专业一体化诊疗模式评价指标初稿，内容分为7个一级指标，18个二级指标，52个三级指标，自行设计专家征询意见表。
1.2.2 采用德尔菲专家咨询法筛选评价指标
1.2.2 .1专家咨询法的具体实施由课题负责人组织召开专家咨询会，专家函询表采用Likert5级综合评分的方法对各项指标的重要性及其可行性程度进行评价。利用“判断以及影响程度量化表”分析专家对各个指标进行评判的依据；
同时利用“指标熟悉程度表”分析专家对各个指标所熟悉的程度。第一轮调查问卷由两部分组成。第一部分为专家基本信息资料和专家对咨询内容的熟悉程度及判断依据。第二部分为课题组拟定的指标初稿，并设有“建议添加/修改/删除的因素栏”。第二轮函询时，将第一轮函询的结果反馈给专家，调查专家是否同意前一轮结果中需删除、修改或整合的指标，并对各指标的重要性及可行性进行再次评价。经过两轮专家咨询后，最终确定中医院多专业一体化诊疗模式评价指标体系。
1.2.2 .2专家可靠性评价方法专家的可靠性由专家的积极系数、权威程度和专家意见集中程度来衡量［3-4］。专家的积极系数以回收率表示，回收率越高，说明专家的积极系数越高。专家的权威程度由权威系数（Cr）表示，Cr一般由2个因素决定：专家对方案做出判断的依据，用Ca表示；
专家对问题的熟悉程度，用Cs表示。权威系数计算公式Cr=（Ca+Cs）/2［5］。专家判断依据系数（Ca）分为理论分析（判断系数分别为0.3、0.2、0.1）、工作经验（判断系数分别为0.5、0.4、0.3）、从同行处了解（判断系数均为0.1）和个人直觉（判断系数均为0.1）。专家的熟悉程度系数（Cs）是指专家对指标的熟悉程度，分为5个等级，分别给予不同分值：很熟悉=1，熟悉=0.8，—般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。一般以Cr≥0.70为可接受信度。专家意见的协调程度表示评价意见相对集中程度，为了解专家对全部指标的协调程度计算协调系数（Kendell系数），其值一般介于0～1之间，值越接近1，表示所有专家对全部指标协调程度越好；
反之，表示专家意见协调程度越低。
1.2.3 运用层析分析法确定指标权重
1.2.3 .1建立层次结构模型根据评价体系框架，在前期研究的基础上，构建层次模型，将一级指标作为目标层，二级指标作为准则层，三级指标作为指标层。
1.2.3 .2构建判断矩阵首先计算专家们对于各个指标重要性的评分算术平均数，并将其作为初始参数，按照结构指标进行分类，按照Saaty1-9标度法［6］对全部指标进行两两比较，构建判断矩阵。见表1。
表1 评价指标的1～9标度及含义
1.2.3.3层次单排序相对权重计算及一致性检验采用“和积法”计算各级指标归一化权重W，并进行一致性检验。其计算过程为：第一，对矩阵的各列求和，并对每列进行归一化处理，即Bij＝Aij/∑Aij（i＝1，2…n）；
第二，对按列归一化的矩阵再按行求和，得特征向量，再将其进行归一化处理，得指标权重，即Wi＝Bij/∑Bij，（i＝1，2…n）；
第三，计算判断矩阵的最大特征根（λmax），即λmax=∑（AW）i/nWi；
第四，计算一致性指标CI，即CI＝（λmax-n）/（n-1）；
第五，计算随机一致性比率CR，即CR＝CI/RI，其中RI是平均随机一致性指数，根据阶数可以在量表里查询。对应RI依次为0、0.58、0.9、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45。如果CR低于0.10则判断矩阵的一致性可接受，否则就要进行修正［7-8］。二级指标和三级指标计算权重的方法一样。
1.2.3 .4层次总排序组合权重和一致性检验当各层次因素的相对权重确定后，根据各层次间的关联，进行层次总排序组合权重计算及一致性检验。将各级指标的权重系数连乘即得到三级指标的组合权重。
1.3 观察指标对专家的积极性和权威程度结果进行描述；
对专家意见的协调程度进行描述；
对最后得出的评价指标体系进行描述。
1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，一般资料采用描述性统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 指标体系条目池的初步确定通过文献研究、头脑风暴法初步建立指标体系条目池，涵盖一级指标7个（基本条件、组织管理、专家团队、医疗质量、临床教学、科学研究、考核评价），各一级指标下又分设二级、三级指标。
2.2 德尔菲法遴选评价指标专家对指标条目设置及命名提出修改意见，根据反馈意见，将二级指标“场地及基本设施”和“技术及设备”合为“场地及基本设备”；
三级指标“固定的诊室、病例讨论会议室”和“诊室或会议室房间大小和布局适宜”合并修正为“固定的诊室、病例讨论会议室，房间大小和布局适宜”；
合并三级指标“平均门诊诊疗费用、次均住院费用、平均住院日”和“围手术期治疗总费用”，删除三级指标“病例手术根治切除率和术后复发率”，通过指标修正及调整，最终构建了由“基本条件、组织管理、专家团队、医疗质量、临床教学、科学研究、考核评价”7个一级指标、18个二级指标、52个三级指标组成的评价体系，基本涵盖了多专业一体化诊疗模式综合评价的各维度。
2.3 德尔菲法可靠性论证
2.3.1 专家积极性和意见权威性本研究两次咨询表回收率分别为95%和100%，参与度和回收率较高。两轮专家咨询的权威系数分别为0.88和0.95，专家权威系数较好，这使得专家咨询的可靠性得到了有效保障。
2.3.2 专家的意见协调程度本次研究中，两轮专家函询重要性与可行性的Kendall系数和χ2值见表2，P值均小于0.001，差异有统计学意义，故认为两轮专家咨询对指标体系的评价有显著一致性，协调程度较好。见表2。
表2 两轮专家咨询的协调程度比较
2.4 层次分析法确定各指标权重按照上述层次分析法，以一级指标为例，对其指标权重的计算过程予以说明。
2.4.1 建立递阶层次结构模型本研究中的目标层为中医医院多专业一体化诊疗模式评价体系；
中间层为判断层，分为A、B、C3个层次，分别对应一、二、三级指标，A层中7个项目分别记作A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7；
A1下的子层次分为B1～B2共2个子项目；
B1下的子层次分为C1～C2共2个子项目，以此类推；
底层为方案层，即各级指标的权重值。
2.4.2 构建各层次的两两比较判断矩阵本研究通过问卷调查的形式请专家对同一层次内多个指标的相对重要性进行两两比较，从而形成判断矩阵，在对指标的相对重要性进行评判时，采用九分位的比例标度。调查问卷收集完成后，采用Excel 2007软件录入数据，对20名专家的赋值取平均数后，还原成两两比较判断矩阵。见表3。
表3 一级指标判断矩阵、权重及层次单排序一致性检验
2.4.3 进行层次单排序权重和一致性检验根据上文阐述的计算方法，进行相对权重计算和一致性检验，经过计算可知，一级指标的权重系数分别 为0.1332、0.1276、0.1213、0.2517、0.1115、0.1202、0.1345。一级指标的λmax=5.1334，RI=1.65，CI=0.0316＜0.1，CR=0.0192＜0.1，可认为一级指标各项判断无逻辑错误，具有满意的一致性［9］。以此类推，可以得出各级指标的权重系数以及判断出是否符合逻辑。
2.4.4 层次总排序组合权重和一致性检验本研究体系共包括三级指标，以第三级指标作为对于多专业一体化诊疗模式的具体评价指标，因此需要计算第三级指标相对于总指标的组合权重，将指标体系中的各层次权重相乘，得到各项指标组合权重，见表4。按照层次总排序一致性检验公式为：（其中i为层次矩阵编号，n为层次矩阵个数，Wi为层次矩阵权重）［10］计算可知，CR=0.0182＜0.1，总排序的结果具有满意的一致性。
表4 各级指标权重及组合权重
续表4
多专业一体化诊疗模式是众多中医医院整合优质资源、优化诊疗流程、提升服务内涵和学科水平以及打造优势学科群的重要路径。因此，在新形势下如何客观、科学评估多专业一体化诊疗模式，如何保证质量，提升中医医院服务能力和效率，已成为改善医院服务模式面临的一项重要任务。本研究采用德尔菲法和层次分析法，运用定性与定量相结合的原则，构建了多专业一体化诊疗模式评价体系，并确定了指标体系的权重系数。最大限度减少专家主观因素导致的偏差，提高了指标可比性、规范性、全面性，有效地保证了指标体系的科学性和客观性。多专业一体化诊疗模式评价体系由7个一级指标、18个二级指标和52个三级指标组成，一级指标中，按照重要性程度排序依次为A1基本条件、组织管理、专家团队、医疗质量、临床教学、科学研究、考核评价。
3.1 专家咨询结果的可靠性由于对多专业一体化诊疗模式建设工作的特殊要求，本次研究所选择的专家大多是临床一线、医院管理相关专业有代表性的多名专家，其中更加倾向于长年具有一线工作经验同时又兼有管理工作的业务专家。研究共进行两轮专家咨询，全部专家均对咨询进行了回应并提出修改意见，可以看出专家对该项研究的积极性非常高。两轮专家咨询的权威系数均超过0.80，提示本研究中的专家权威性较高，对于本指标体系的预测准确度非常高。从本研究调查结果可以看出，经过两轮调查后，各级指标的协调系数均比较高，提示专家对指标的评价结果一致认可。
3.2 指标权重确定的合理性本研究通过德尔菲法和层次分析法确定指标的权重。这两种方法全都是基于参与调查的专家自身经验与知识对指标的重要性进行判定。第一步是使用德尔菲法，各位专家对所罗列出的指标进行判定并以打分的形式评判其重要性［11-12］；
第二步使用层次分析法对各位专家的主管判断进行深入的量化分析，计算出各指标对于上一级指标的权重系数并进行一致性检验［13-14］。本研究中全部指标的一致性系数CR均低于0.1，提示该指标体系中的权重比例比较合理。
3.3 指标体系内容与权重分析从最后所得出的评价指标体系可见，基本涵盖医院在多专业一体化诊疗模式方面需要关注的各个方面，而且在一级指标的权重分配中，数据较为均衡，这也与实际情况比较接近。从第三级指标的权重分配中可见，“最佳治疗方案”依旧是医疗为重，在开展多专业一体化诊疗模式过程中，应该加强多学科人才培养，注重收集数据，围绕病种开展科学研究，为临床工作提供科学的循证医学证据。其余第三级指标的权重值基本较为接近，提示应该在这些方面合理的分配人力，无力和财力，求得共同协调发展。多专业一体化诊疗模式评价指标体系的量化考核，有利于规范医院学科整体建设，促使医院整体实力不断提升。本研究不足之处为所构建的评价指标体系条目较多，打分较为繁杂，个别指标赋值不够合理，在一定程度上影响了权重系数及综合评分结果。该评价体系需通过更多的实例验证，进一步优化和完善，以期更全面、客观地反映被评价者的真实情况，为多专业一体化诊疗模式建设及发展提供支撑。因此建议，每隔2～3年，对医院多专业一体化诊疗模式评价指标体系进行修订完善，动态调整权重系数，使医院学科评价工作更规范和科学。
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