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俞旭波 屈新辉
脑卒中是致残和死亡的主要病因之一，给患者的健康和生活质量带来极大威胁，其中急性缺血性脑卒中约占所有卒中的60%～80%，一直是神经内科治疗中的难点[1]。在急性缺血性脑卒中的病因中，自由基是造成脑损伤的关键物质，依达拉奉因其强效的自由基清除作用，目前对缺血性脑卒中已有较确切疗效[2]。三七通舒胶囊是三七类的一种新中成药，有效成分为三七三醇皂苷，可改善脑缺血所致的神经和血管障碍，其与西药联用可能起到更好的远期疗效[3,4]，但目前尚缺乏三七通舒胶囊与西药联合使用治疗急性缺血性脑卒中的临床证据。本研究旨在观察三七通舒胶囊联合依达拉奉与单用依达拉奉相比对急性缺血性脑卒中的疗效与安全性，为临床治疗急性脑缺血卒中提供用药参考。
1.1 一般资料本研究纳入2019年12月—2021年10月在上饶卫生学校附属医院住院治疗的160例急性缺血性脑卒中患者。通过计算机软件产生随机数字，将其分为试验组或对照组。患者或家属在参与研究前均详细获知研究流程，并签署知情同意书。试验组患者中男43例，女37例；
年龄37～81岁，平均年龄(62.5±9.2)岁；
平均病程最短10 h，最长14 d，平均病程(5.7±4.2)d。对照组中男41例，女39例；
年龄39～79岁，平均年龄(63.0±8.6)岁；
病程最短6 h，最长15 d，平均病程(6.1±4.5)d。2组患者年龄、性别和病程等差异均无统计学意义(P>0.05)，基线具有可比性。随访6个月期间，试验组和对照组分别1例和3例患者因自身原因退出研究。
1.2 纳入标准①符合急性脑卒中的诊断标准[5]且为初发病例；
②错过溶栓时机或不能进行溶栓治疗的患者；
③中国卒中量表(CSS)评分10～30 分(轻中型)；
④自愿参加试验并签署知情同意书。
1.3 排除标准①病情严重，需紧急溶栓或手术治疗者；
②合并严重器质性病变者；
③精神疾病患者；
④凝血功能异常、近期有手术或活动性出血患者。
1.4 方法对照组患者常规给予降糖、降压、抗血小板、抗凝等治疗，并给予依达拉奉注射液30 mg静脉滴注，2次/d，30 min内输注完毕，连续使用14～28 d。试验组患者在对照组治疗的基础上加用三七通舒胶囊0.2 g，3次/d，疗程4周，出院后继续按照该剂量服用三七通舒胶囊，分别观察治疗1个月、3个月和6个月时的疗效与安全性。
1.5 观察指标疗效指标包括：①神经功能缺损恢复情况评估采用CSS评分和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。CSS的评估项目包括：意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，共8项。最高分45分，最低分0分，得分越高表明病情越重[6]。NIHSS的评估项目包括：意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视，共11项，总分42分，得分越高表明症状越严重[7]。②日常生活能力评估采用Barthel指数(BI)计分法。BI的条目包括：进餐、洗澡、修饰、穿衣、可控制大便、可控制小便、用厕、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯，共10项。得分范围为0～100分，得分越高依赖程度越低[8]。安全性指标为药物相关不良反应，判定标准为：用药后发生、符合该药不良反应类型且在停药后症状有所缓解或消失。
2.1 2组患者CSS评分与NIHSS评分比较治疗后1个月时，试验组与对照组患者CSS评分、NIHSS得分改善情况均相似，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后3个月和6个月时，试验组患者CSS得分、NIHSS得分的改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。
表1 2组患者不同随访时间CSS评分比较 (分，
表2 2组患者不同随访时间NIHSS评分比较 (分，
2.2 2组患者不同随访时间BI评分比较治疗后1个月，试验组与对照组患者BI得分的改善情况均相似，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后3个月和6个月时，试验组患者BI得分的改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者不同随访时间BI评分比较 (分，
2.3 2组患者治疗安全性比较6个月治疗期间，试验组患者出现谷丙转氨酶轻度升高1例，该患者为轻度脂肪肝，通过保肝治疗后，转氨酶逐渐恢复至正常，并继续服用该药，未见其他不良反应。对照组出现胃肠道反应1例，皮疹1例，通过减少剂量后患者症状减轻并消失。其余患者未见明显不良反应。
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是神经系统的常见急性危重病，具有很高的致残和致死率。其发病机制与多种因素相关：自由基的形成与释放、兴奋性氨基酸的蓄积、炎性因子的产生以及细胞凋亡等[9]。溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最有效的治疗方式，但很多患者由于错过溶栓治疗时间窗或因某些原因不能进行溶栓，此时临床上需要提供其他有效的治疗方式。
依达拉奉可通过清除氧自由基、抑制脂质过氧化、调节炎性因子、抑制细胞凋亡等对神经损伤提供保护作用[10]。自由基是脑卒中损伤中的重要因子，依达拉奉具有亲脂基团的阴离子，易穿透血脑屏障，为自由基提供电子而改变自由基的形态，达到保护神经细胞的作用[11]。此外，有研究表明依达拉奉还可通过抑制梗死区域水通道蛋白4的表达而降低脑卒中引起的脑水肿[12]。
三七通舒胶囊包括人参三醇皂苷、人参皂苷和三七皂苷3种成分，主要成分是三七三醇皂苷(PTS)，含量约60%以上[13]。其药理学机制涉及多个方面：①促进脑缺血后神经细胞和微血管的增殖，并促进受损神经的修复过程[14]。②抑制自由基的产生，清除黄嘌呤产生的自由基、促进超氧化物歧化酶活性升高[15]。③非特异性阻断钙离子通道，抑制平滑肌收缩[16]。④抑制NO相关的神经毒性，增加海马中cAMP含量，保护血管内皮和缺血脑组织[17]。⑤抑制炎症因子表达、增加脑对缺血缺氧的耐受性[15]。⑥抑制血栓形成、抗血小板聚集、增加颈动脉血流量、促进神经营养因子的表达等[18]。基于上述药理机制，将三七通舒胶囊用作急性缺血性脑卒中保守治疗中的辅助用药，可能起到保护缺血后脑血管和神经的作用。
依达拉奉是目前急性缺血性脑卒中治疗中疗效已得到肯定的药物，本研究采用三七通舒胶囊联合依达拉奉与单用依达拉奉比较，可评估三七通舒胶囊是否具有实际疗效。研究结果显示2种药物联合治疗轻中度急性缺血性脑卒中患者第1个月时试验组CSS得分、NIHSS得分和BI得分虽较对照组有好转，但差异并不明显；
而第3个月、第6个月时CSS得分、NIHSS得分和BI得分均明显改善且差异具有统计学意义，表明两者联用可有效改善患者的神经功能损伤及日常生活活动能力，提高其生活质量。该结果提示在出院后随访期间应长期使用三七通舒胶囊，才可获得更好的疗效。两药联合使用过程中，未发现严重的心、肝、肾和胃肠道等不良反应，仅1例患者转氨酶轻度升高并在治疗后好转。综上结果，笔者认为三七通舒胶囊联合依达拉奉治疗缺血性脑卒中稳定期可获得更好的疗效且安全性良好，可在中西医结合临床实践中推广使用。
