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林 超，熊尚全，唐 岩，李翠云，乔建峰，王 婷
（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）
稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）是指在冠状动脉固定狭窄的基础上，由于心肌负荷增加，供氧-需氧平衡失调，引起心肌缺血、缺氧的临床综合征，部分患者即使在西药规范治疗过程中，仍存在再次住院率高或需要再次血运重建的情况，影响心脏功能［1］。SCAD 属于中医“胸痹”范畴，近年来其康复治疗逐渐受重视［2］。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一种无创评估手段，可以更客观地评价SCAD 患者的心肺功能［3］。有证据表明西医规范治疗SCAD 同时配合心脏康复，病死率可再降低30%［4］。八段锦作为一种有氧运动，因其简便、容易操作的特点，目前在心脏康复中广泛应用。课题组前期研究表明痰瘀互结证是SCAD 常见证型［5］，双清消斑饮是我院心内科熊尚全教授基于“痰瘀同治”理论而拟定的治疗SCAD 痰瘀互结证验方。近年来笔者采用双清消斑饮加八段锦联合西药治疗SCAD 痰瘀互结证36 例，疗效满意，现报告如下。
1.1 西医诊断标准 SCAD 诊断参照《稳定性冠心病诊断和治疗指南》［6］：①有心肌缺血症状，阵发性心绞痛发生与劳力或情绪激动有关，持续≤10 min，舌下含服硝酸甘油或去除诱因后可在数分钟内缓解；
②冠脉造影提示至少1 支血管狭窄≥50%，或急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后病情稳定≥3 个月。
1.2 中医辨证标准 参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》［7］辨为 SCAD 痰瘀互结证，主症：胸闷痛位置固定，痰多体胖，身体有瘀点或瘀斑；
次症：面色紫暗，脘腹痞满，头昏多寐，大便黏腻；
舌脉：舌紫暗或有瘀斑瘀点，苔腻或白滑，脉濡滑或涩。具备主症2 项加次症2 项，结合舌脉即可诊断。
1.3 纳入标准 ①年龄30～75 岁；
②自愿参加本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①急性冠脉综合征、急性心力衰竭、严重瓣膜疾病；
②未控制的高血压病、严重贫血；
③严重肝肾功能衰竭；
④精神异常或认知障碍；
⑤严重心律失常、慢性阻塞性肺疾病发作期。
1.5 剔除标准 ①未按本研究方案执行；
②受试者病情持续加重、出现严重药物不良反应事件或严重并发症；
③受试者未服规定的药物，未按时复诊。
1.6 一般资料 选取2020 年5—11 月在福建中医药大学附属人民医院心血管科确诊为SCAD 痰瘀互结证的住院患者80 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40 例。研究过程中，对照组2 例未按时复查指标，3 例失访脱落，予剔除；
观察组3 例未按要求服用西药，1 例中途停用中药，予剔除。最终对照组35 例、观察组36 例纳入统计。2 组年龄、性别、合并症、吸咽、心绞痛分级分布情况比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1～表3。本研究方案已通过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查（审批号：2019-052-02）。
表1 2 组一般资料比较（）
表1 2 组一般资料比较（）
组别对照组观察组例数35 36合并症性别男19 18女心绞痛分级Ⅰ级Ⅲ级16 18年龄/岁60.36±9.92 60.81±10.33高血压病31 29糖尿病20 18高脂血症16 17吸烟20 21 5 7Ⅱ级28 26 2 3
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 参照《稳定性冠心病诊断和治疗指南》［6］中规范西药治疗方案：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，产品批号：BJ59142）口服，每次100 mg，1 次/d；
培哚普利（施维雅天津制药有限公司，产品批号：2018619）口服，每次8 mg，1次/d；
阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，产品批号：EA8799）口服，每次20 mg，1 次/d；
美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，产品批号：2009183）口服，每次47.5 mg，1 次/d。疗程8 周。同时配合生活方式改变，包括戒烟、戒酒、清淡饮食、控制体重。
2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上加服双清消斑饮及进行八段锦训练。①双清消斑饮药物组成：瓜蒌18 g，丹参10 g，薤白9 g，清半夏10 g，竹茹9 g，川芎9 g，泽泻 9 g，牡丹皮9 g，茯苓 12 g，黄连3 g。统一由本院中药房代煎，1剂煎成2袋，每袋150 mL，早晚饭后1 h 各温服1 袋，疗程8 周。②八段锦训练：患者住院期间在我科专职心脏康复人员指导下，参照国家体育总局健身气功管理中心制定的《健身气功·八段锦》［8］中标准动作练习，出院后患者在家中自行练习。每日早晚各练习1 次，每次20 min，共训练8 周。康复人员每周电话询问1 次，督促并记录患者八段锦的练习情况。
2.2 观察指标
2.2.1 CPET 相关指标 CPET 采用心肺运动测试系统（德国JAEGER 公司）检测，包括功率自行车运动检测和气体交换分析，功率自行车运动检测采用递增功率运动形式，完成症状限制性最大极限运动，再通过气体交换分析仪采集患者气体交换数据，记录峰值摄氧量（peak VO2）、无氧阈值（AT）、氧脉搏（VO2/HR）、峰值运动时间（peak TIME）、AT 时最大代谢当量（MET）的数值。
2.2.2 心绞痛严重程度 参照加拿大心血管学会制定的心绞痛严重程度分级标准评定［9］。
2.2.3 中医证候积分 参考《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》［7］，对主症和次症进行中医证候积分评定，所有症状均分为无、轻、中、重度4 个等级，主症分别计0、2、4、6 分，次症分别计0、1、2、3 分。
2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料属正态分布的以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；
计数资料以频数表示，采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。
3.1 2 组治疗前后CPET 相关指标比较 见表2。
表2 2 组治疗前后 CPET 相关指标比较（）
表2 2 组治疗前后 CPET 相关指标比较（）
注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。
例数组别对照组35观察组36时间治疗前治疗后治疗前治疗后peak VO2/（mL/kg·min）15.32±1.34 17.56±1.121）15.46±1.46 19.76±1.021）2）AT/（mL/kg·min）10.57±1.58 13.29±1.321）10.23±1.63 15.03±1.201）2）VO2/HR/（L/min）8.11±1.13 9.52±1.071）8.07±1.20 10.78±1.271）2）peak TIME/min 4.58±0.89 5.14±1.021）4.68±0，92 5.67±1.141）2）MET/（mL/kg·min）3.58±0.79 4.23±0.561）3.62±0，65 4.96±0.511）2）
3.2 2 组治疗前后心绞痛严重程度分级比较 2 组治疗后心绞痛严重程度分级发生例数均较治疗前降低（P均＜0.01），治疗后观察组较对照组改善更明显（P＜0.05），见表3。
表3 2 组治疗前后心绞痛严重程度分级比较（例）
3.3 2 组治疗前后中医证候积分比较 见表4。
表4 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分
表4 2 组治疗前后中医证候积分比较（） 分
注：与治疗前比较，1）P＜0.01；
与对照组比较，2）P＜0.05。
组别对照组35例数观察组大便黏腻2.37±0.48 1.49±0.691）2.31±0.46 1.11±0.741）2）36时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷痛位置固定4.86±1.10 3.37±1.331）4.67±1.15 2.56±1.461）2）痰多体胖4.69±1.35 3.03±1.381）4.67±1.41 2.33±1.531）2）身体有瘀点或瘀斑4.80±1.37 2.97±1.001）4.72±1.35 2.28±1.351）2）面色紫暗2.43±0.60 1.49±0.77）2.42±0.64 1.06±0.741）2）脘腹痞满2.51±0.50 1.46±0.691）2.47±0.50 1.08±0.721）2）头昏多寐2.46±0.50 1.49±0.551）2.44±0.55 1.14±0.631）2）
SCAD 在临床中容易进展为急性冠脉综合征，冠脉储备逐渐下降，继而影响心功能和日常生活运动耐量。冠心病中医病机为本虚标实，有研究显示冠心病标实证中，痰浊闭阻证和心血瘀阻证多见，可单独为病，也可相互搏结成痰瘀互结证［10］。双清消斑饮之双清取清痰、清瘀之义，斑为痰瘀搏结的病理产物，全方清痰、清瘀兼清内热，攻补得当，祛瘀不留邪，护胃不伤正。
八段锦作为传统运动疗法之一，近年来逐渐被应用于心脏康复领域。八段锦主要以身体运动配合呼吸、意念为练习手段，能够协调和发展全身肌群运动，增加机体携氧能力，降低心肌耗氧，有效促进了回心血量［11-12］。有研究显示冠脉搭桥术后患者配合八段锦治疗，可以减少心绞痛发作，降低躯体活动受限程度，提高患者生存质量［13］。另一项研究显示：八段锦运动康复治疗可进一步缓解冠心病患者心绞痛症状，安全性良好［14］。因此对于稳定期冠心病患者，应早期给予积极的心肺康复治疗，不仅有利于患者心肺功能的恢复，还可改善患者生活质量和心理状况，增强患者早日回归社会的自信心［15-16］。
CPET 是一种无创、客观、定量、有效的评估手段，可系统评估心血管、呼吸运动的功能，提供更丰富的血液动力学数据，在心血管领域，可用于运动风险分层、指导冠脉血运重建、评估疾病预后、心脏康复等方面。有研究显示：冠状动脉病变血管的数量及病变程度与无氧阈、peakVO2、VO2/HR 呈负相关，冠脉病变程度越重，心肌缺血越广泛，冠脉储备减少，则上述指标降低越明显［17-18］。另一研究表明运动耐量可预测冠脉灌注情况，除外严重肺部疾病，运动耐量降低提示心肌微循环障碍［19］。
本研究发现：应用八段锦加双清消斑饮联合西药治疗后患者peak VO2、AT、VO2/HR、MET、peak TIME 均明显升高，提示患者运动强度和耐量增强。考虑八段锦的基本核心动作以“马步半蹲”为主，这有利于患者双下肢肌肉群运动，“托天”“单举”等动作可增加腹腔负压，增高心泵代偿性，明显增加心排血量及周围组织的血供［11，20］；
再配合双清消斑饮清痰清瘀，心脏功能进一步提升，因此运动强度和耐力增加。有研究显示长期规范化的有氧康复训练能抑制甚至逆转心肌重塑［21］。此外本研究结果还表明：与对照组相比，观察组更能明显降低SCAD中医证候积分，心绞痛发生的严重程度级别亦明显减少。考虑双清消斑饮能够有效荡涤痰浊、瘀血病理产物，引邪外出，使得邪有出路。邪出则经络血脉通畅，气血运行无阻，通达全身以濡养脏腑、四肢百骸，代谢产物排泄正常，痰浊瘀血不易内停致病，“气血冲和，万病不生；
一有怫郁，诸病生焉”，故胸闷痛、痰多、身体有瘀点或瘀斑、面色紫暗、脘腹痞满、头昏多寐、大便黏腻等症则可缓解或消失。药理学研究表明［22-24］：瓜蒌能保护粥样硬化的血管，具有调节血压的作用；
川芎能通过保护血管内皮细胞、调节血管舒缩功能来改善心血管功能；
牡丹皮能抗血小板聚集，显著减缓动脉硬化的形成，降低氧化应激反应。双清消斑饮和八段锦训练协同作用，可以改善冠脉的缺血、缺氧状态，有效增加心肌灌注，提高心肌缺血预适应，增加心肌缺血耐受力，因此患者的心绞痛严重程度可明显减轻。
综上，双清消斑饮加八段锦联合西药治疗SCAD 痰瘀互结证患者，可以改善CPET 相关指标，缓解SCAD 症状，降低中医证候积分以及心绞痛严重程度分级发生例数。但本研究存在单中心、小样本等不足，将来可进一步开扩大样本量，开展多中心研究，为中西医结合防治冠心病提供进一步证据支持。
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