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——杨艳英 何 梅 陈 熙 何凤霞
日间手术即患者在当日完成入院、手术并于24 h内出院的手术模式[1]。日间腹腔镜胆囊切除术具有缩短平均住院日、降低医疗费用、加速患者康复等优点，能够有效提高医疗资源利用率，已在三级综合医院广泛开展[2]。日间手术管理的关键在于院前等待、围手术期处理、出院后随访等环节的紧密衔接[3]。传统的日间腹腔镜胆囊切除术由主治医师管理，由于日间手术患者住院时间短，患者术前准备和术后康复都在门诊或家中完成。然而，外科医生工作繁忙，与患者沟通少，若患者术前生理、心理准备不充分或者出院后延续照护不到位，势必会导致日间手术无法顺利进行或者患者康复效果不佳等问题[4]。因此，设立日间腹腔镜胆囊切除术医生助理岗位，协助医生对日间手术患者进行集中全程化管理十分必要。各国对医生助理的定义各不相同，但有一个共同点，即医生助理需经过培训，能够独立或在医生指导下为患者提供医疗帮助[5]。为保证日间腹腔镜胆囊切除术医疗质量与安全，绵阳市中心医院2020年初设计了日间手术医生助理岗位，并于2020年7月正式应用于肝胆外科日间腹腔镜胆囊切除术中。
1.1 研究对象
选择2020年在该院肝胆外科实施日间腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，将2020年1月1日-6月30日设置日间手术医生助理岗位前收治的286例患者作为对照组，将2020年7月1日-12月31日设置日间手术医生助理岗位后收治的526例患者作为研究组。
1.2 日间手术纳排标准
日间腹腔镜胆囊切除术纳排标准参考《胆道外科日间手术规范化流程专家共识(2018版)》[6]。
纳入标准：(1)超声诊断为胆囊良性疾病，包括胆囊结石、慢性胆囊炎、合并胆囊结石的胆囊腺肌症、胆囊隆起性病变；
(2)年龄10岁～75岁；
(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级I级或II级；
(4)术前检验血小板>70×109/L，血红蛋白>90 g/L，凝血功能正常，肝、肾功能及电解质正常，心电图、胸片检查结果无异常；
(5)未服用抗凝药物；
(6)患者24 h内出院后有成人陪护；
(7)出院后愿意配合随访。
排除标准：(1)住院时间≥48 h；
(2)发热，黄疸病史，伴有严重并发症的急性胆囊炎、胆总管结石(或怀疑)、胆囊隆起性病变疑为癌变、胆囊癌；
(3)严重糖尿病、高血压病、心脏病、肺病等慢性疾病；
(4)中途失访。
1.3 干预方法
1.3.1 对照组 由门诊专科医生开具入院证，预约住院时间；
通知患者办理入院手续，签署知情同意书，完善术前检查；
正式入院当日行手术，术后开展常规护理工作；
术后24 h内出院，主管医生完成病历书写、出院手续办理等工作；
出院后由护理组进行常规电话回访。
1.3.2 研究组 (1)设置医生助理岗位。明确日间腹腔镜胆囊切除术医生助理准入条件：本科学历、职称为主管护师、在本专业工作>5 a、有较强专业知识和沟通协调能力，其经过专科化培训并考核合格后担任日间腹腔镜胆囊切除术医生助理。该岗位由病区主任、护士长双重管理，在主治医师指导下开展工作。(2)明确医生助理工作内容。①预约住院阶段：协助专科医生开具常规检查单，及时查阅患者检查报告，识别异常指标，报告主治医师并协调多学科会诊；
电话或微信指导患者术前预康复干预；
在专科医生指导下询问病史，导入常规术前医嘱模板，签署术前知情同意书，进行手术排程，导入日间手术临床路径表单等。②住院阶段：按照手术排程通知主刀医生手术时间；
术后与主刀医生共同查房，判定患者是否达到出院标准；
完善出院前准备，包括出院带药、伤口换药等；
在专科医生指导下及时完成日间手术病历书写。③延续性照护阶段：日间手术医疗团队参照《胆道外科日间手术规范化流程专家共识(2018版)》[6]，根据腹腔镜胆囊手术并发症发生高峰点及风险控制点，制定《日间腹腔镜胆囊切除术专科回访问题对照表》；
医生助理通过微信、电话、门诊随访等与责任护士共同落实回访时间及内容，及时发现并发症，协调多学科团队做好专科处理；
做好数据统计分析，持续改进日间手术医疗质量。
1.3.3 两组工作流程对比 研究组与对照组手术方式完全相同，不同的是研究组设置了医生助理岗位，并细化了工作流程。两组工作流程比较见图1。
1.4 研究指标
(1)当日日间手术取消率：患者手术当日因各种原因不能实施日间手术的人数占计划内日间手术总人数的比例。(2)入院前平均等待时间：除自选时间的患者外，日间手术患者从开预约入院证到正式住院的平均等待时间。(3)非并发症延迟出院率：排除手术后并发症原因，超过24 h延迟出院患者人数占日间手术出院患者总人数的比例。(4)每例日间手术医生平均耗时：统计周期内每例日间手术医生所耗费时间的平均值。(5)甲级病案率：按照病案书写质量判定，总分100分，≥85分为甲级病案，甲级病案例数占所有病案例数的比例即甲级病案率。(6)日间手术占择期手术比例：统计周期内出院患者行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。(7)患者满意度：回收满意度调查表中选项为“满意”的得分均值。
1.5 资料收集方法
所有资料均由两名课题组人员收集，并双人核对无误。患者满意度数据采用该院统一制定的《住院患者满意度调查表》，在患者出院结算时自动推送至手机，从后台统计患者满意度得分平均值进行比较；
每例日间手术医生平均耗时指医生从接诊患者后开具检查单直至办理完出院手续耗费的总时间，由医生自行计时，收集6名主治医师研究期间收治日间手术患者耗费时间平均值进行比较；
其余数据均从医院信息系统收集。
图1 研究组与对照组日间腹腔镜胆囊切除术工作流程比较
表1 两组患者一般资料比较
表2 两组患者当日日间手术取消率比较
1.6 统计学方法
2.1 两组患者一般资料比较
本研究共纳入812例患者，其中：男374例，女438例；
年龄19岁～75岁，中位数58岁；
慢性胆囊炎合并胆囊结石379例，胆囊息肉样病变(直径≥1.0 cm)132例，无症状胆囊结石196例，胆囊结石合并胆囊息肉样病变105例；
合并高血压39例；
合并糖尿病24例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者日间手术相关指标比较
2.2.1 当日日间手术取消率 研究组当日日间手术取消率(2.9%)低于对照组(10.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2.2 入院前平均等待时间 研究组入院前平均等待时间为(2.9±1.2)d,对照组入院前平均等待时间为(4.2±1.4)d,两组比较差异有统计学意义(t=3.835,P<0.05)。
2.2.3 非并发症延迟出院率 研究组非并发症延迟出院率(4.6%)低于对照组(15.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.2.4 每例日间手术医生平均耗时 研究组每例日间手术医生平均耗时为(93.5 ±13.1)min，短于对照组(189.9±17.2)min，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.2.5 甲级病案率 研究组甲级病案率达100%，对照组甲级病案率为82.2%(235份)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2.6 日间手术占择期手术比例 研究资料收集期间，研究组肝胆外科总手术量为1 002台次，日间手术为526台次，占52.5%；
对照组肝胆外科总手术量为978台次，日间手术为286台次，占29.2%。两组比较差异有统计学意义(χ2= 110.607，P=0.000)。
表3 两组患者非并发症延迟出院率比较
表4 两组患者每例日间手术医生平均耗时比较
2.2.7 患者满意度 研究组患者满意度评分为(96.6±1.3)分，对照组患者满意度评分为(90.8±1.9)分，两组比较差异有统计学意义(t=14.119,P<0.05)。
本研究与徐虹霞等[7]、杨艳英等[8]在加速康复中设置导航护士岗位类似，均为选拔主管护师、本科学历、专科知识较强的护理人员承担，目的是对手术患者预约、住院、延续性照护三大阶段进行规范化管理。这不仅节约了医生时间，提高了工作效率，而且提升了护士工作能力。
3.1 降低了当日日间手术取消率，缩短了入院前平均等待时间
日间手术患者在预约住院阶段需要完成术前检查、手术预约、术前准备等，术前评估不到位、健康教育不充分等均可能导致患者术前准备不足、基础疾病控制不理想及紧张焦虑等心理，进而导致患者爽约、手术临时取消、预约等候时间延长等[9]。本研究通过设置日间手术医生助理岗位，负责在预约阶段进行预康复指导，提高了患者对日间手术的认识，从而减少了患者因担心日间手术效果而临时拒绝手术。通过医生助理在预约阶段的干预，日间腹腔镜胆囊切除术当日日间手术取消率从10.5%下降到2.9%，术前平均等待时间缩短1.3 d。
3.2 降低了非并发症延迟出院率
本研究显示，日间腹腔镜胆囊切除术患者非并发症延迟出院主要体现在患者符合日间手术出院标准但拒绝出院、出院当日等待伤口换药、出院证开具延迟、出院带药未准备好4个方面。其中，符合日间手术出院标准但拒绝出院延迟出院患者占比较高。由此可见，心理因素是日间手术患者延迟出院的主要原因。这与 Cao J等[10]的研究结果一致。医生助理岗位的设置，细化了患者入院前、术前及出院宣教工作，特别是通过纸质资料、口头教育、视频教育等多种方式让患者了解了日间手术模式，并于延续性照护阶段得到了及时随访，消除了患者的心理顾虑；
同时，医生助理可有计划地进行伤口换药、出院带药等出院准备工作，避免了患者出院前等候，有效降低了非并发症延迟出院率。
3.3 提高了医生工作效率
从表4可以看出，研究组主要在病历书写时间、伤口换药时间上短于对照组。究其原因：两组患者手术医生、手术方式均相同，但研究组手术伤口换药、病历书写由医生助理承担，主治医师仅负责术后伤口评估、伤口并发症处理以及日间手术病历审签等工作。医生助理承担了日间手术事务性工作，将医生从写病历、开检验检查单等工作中解放出来，让医生有更多时间和精力用于患者问诊、查体、交流，使患者和家属能够得到更多的诊疗信息和更好的诊疗服务[11]。同时，因医生助理长期帮助医生完成电子病历和医嘱录入，对病历书写格式、内容、要求等较熟悉[12]，加之日间手术病历为格式化病历，项目齐全，病历质量可以得到保障。通过日间手术医生助理与主治医师的紧密合作，日间手术占择期手术比例提升了23.3个百分点，甲级病案率提升了17.8个百分点。
3.4 提高了患者出院后医疗照护质量
患者出院并不意味着病情康复，常需要回家后继续康复[13]。因此，为日间手术患者提供出院后的专科延续性照护是日间手术顺利开展的关键。传统的延续性照护由护理人员进行电话回访，未体现专科特点，不容易发现出院后并发症，存在安全隐患。设置医生助理岗位，运用《日间腹腔镜胆囊切除术专科回访问题对照表》，在出院后1 d、3 d、10 d、30 d进行定时回访，能够及时发现并发症，协调多学科处理，确保了患者安全。同时，日间手术患者在一个月内进行专科回访时不需要挂号，在日间手术专科回访门诊进行处理即可，提高了患者满意度。
3.5 本研究局限与展望
本研究存在一定局限，主要表现为仅对日间腹腔镜胆囊切除术设置了医生助理岗位，未在其他日间术种进行探讨。未来拟探索将该岗位推广到其他日间手术病种及日间手术中心的可行性。同时，日间手术医生助理的培训、考核与职称晋升等也是下一步研究重点。
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