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朱思遥，陈嘉楠，丁文龙，姜子瑜
（南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028）
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是恶性肿瘤发展至中晚期，肿瘤细胞侵犯胸膜致使病理性积液积聚于胸膜腔的一种恶性肿瘤伴随症状。往往并发呼吸困难、胸闷胸痛、乏力纳差、体重减轻等临床表现，患者中位生存期仅为3～12个月［1］。几乎所有的恶性肿瘤随病情进展均可并发MPE，其最常见于肺癌，其次是乳腺癌［2］。在健康人体中，由于压力梯度存在，胸水首先通过壁层和脏层胸膜的体循环血管透过有渗透性的胸膜进入胸膜腔，然后利用壁层胸膜之间的淋巴管微孔通过淋巴管进行吸收回流，以实现腔内液体分泌与吸收平衡状态［3］。在MPE 患者体内，由于肿瘤组织侵犯，导致淋巴回流受阻，腔内液体平衡被打破［4］，胸水逐步积聚，促使患者出现呼吸困难、气促等症状，随着胸膜腔压力增加，也可伴随咳嗽、咳痰、胸痛等［5］。
目前西医治疗方式以胸腔穿刺抽液、胸腔药物灌注及全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）为主，抽液或停药后积液易反复生成，且疗效持续时间短。近年来在临床上联合中医药治疗恶性胸腔积液取得较大的进展，本文对近年来中医药治疗恶性胸腔积液的研究综述如下。下，肝肺升降受阻，气机逆乱，则见咳嗽牵引胁下作痛。
周仲瑛等［6-7］认为恶性肿瘤发病虽病在局部，但失调在脏腑，虚损在全身，人体正气在恶性癌肿不断蚕食下，愈加虚损，最终导致“正虚→癌毒→正更虚”的恶性循环。刘端等［8］指出恶性肿瘤治疗应当遵循“未病先防、已病早治、既病防变、瘥后防复”的治疗原则。葛信国教授结合前人经验将“补虚扶正”思想验之于恶性胸腔积液的治疗中，取得了良好的疗效［9］。随着临床研究和基础实验研究的不断深入，中医药治疗恶性肿瘤及MPE的优势逐渐突出。
中医认为人身之水可分“真水、客水”，一者天乙所生，一者饮食所溢，真水欲升，客水欲降。肺、脾、肾、三焦主水液之升降代谢，所谓“饮入于胃，游溢精气，上输至脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”。恶性肿瘤患者随病情发展至晚期往往脏腑虚损、正气不足、三焦水液输布代谢失常，水液不归正化内积于胸腔发为MPE，若饮邪潴留隐于胁
2.1 口服中药汤剂
2.1.1 经方治疗 《金匮要略》言：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”郝颖等［10］将60 例非小细胞肺癌（NSCLC）伴MPE 患者随机分成2 组，对照组单纯使用顺铂胸腔灌注治疗，观察组在对照组治疗的基础上联合口服葶苈大枣泻肺汤（组成：葶苈子、大枣、茯苓、猪苓、车前子、泽泻等），治疗12周，两组总有效率分别为33.33%和66.67%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05），且观察组白细胞减少、血小板减少、胃肠道反应等发生率明显低于对照组（P＜0.05）。“病痰饮者，当以温药和之”。徐鹏等［11］将 72 例 MPE 患者分为对照组 36 例和联合组36 例，对照组单纯予顺铂灌注治疗，联合组加用小柴胡汤合桂枝人参汤（柴胡、法半夏、白术、桂枝、黄芩、生姜等）治疗，4 周后进行评估，结果显示联合组总有效率为89.9 %，显著高于对照组的66.7 %，同时联合组在胸水阳性率、胸水量、免疫功能指标等方面均优于对照组（P＜0.05）。
2.1.2 自拟方 蒙琦等［12］将60例肺癌伴MPE 患者随机分为对照组30 例和治疗组30 例，对照组予以单纯顺铂胸腔灌注治疗，治疗组予以顺铂胸腔灌注联合葶苈泽漆汤（组成：葶苈子、半夏、紫参、泽漆、生姜、白前等）口服治疗，经治疗后对比其疗效，观察组总有效率为93.3 %，高于对照组的86.67 %，且观察组血清CEA、SCC、CYFRA21-1 等肿瘤标记物下降幅度高于对照组（均P＜0.05）。苏美玲等［13］治疗 63 例肺癌伴MPE 患者，对照组33 例单用顺铂灌注，治疗组30 例予以顺铂灌注联合口服消瘤利水汤（组成：苦参、白花蛇舌草、薏苡仁、黄芪、龙葵、葶苈子等）治疗，结果与对照组相比，治疗组总有效率为80%，显著高于对照组的60.6%（P＜0.05），并且能够显著降低患者血清中CEA 和NSE 等肿瘤标记物水平（P＜0.05）。董婷等［14］应用百合固金汤加减（组成：百合、麦冬、浙贝母、生地黄、熟地黄、白芍等）联合顺铂胸腔灌注治疗非小细胞肺癌伴MPE 患者，总有效率为64.71%，显著高于对照组（单用顺铂胸腔灌注）的43.14%（P＜0.05）。支路［15］将肺癌伴MPE 患者分为两组，联合组予以扶正逐水汤（组成：炒麦芽、浙贝母、炒稻芽、葶苈子、生晒参、大枣等）联合顺铂胸腔灌注治疗，对照组单纯顺铂胸腔灌注治疗，结果联合组总体治疗有效率为60%，较对照组疗效提升了25%（P＜0.05）。治疗后，两组血清CEA、Ca-125、NSE 等肿瘤标记物水平均显著低于治疗前，且联合组在KPS 评分、胃肠道反应、骨髓抑制发生率等方面较对照组均有显著优势（P＜0.05）。左志通等［16］将 57 例肺癌伴 MPE 患者分为 2 组，对照组 27例予单纯顺铂化疗，联合治疗组30例予顺铂化疗联合自拟泻肺消水汤（组成：瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、檀香、砂仁等）口服，经治疗后，联合治疗组胸腔积液总量及每日产生量显著少于单纯顺铂化疗组（P＜0.05）。
2.2 中药注射液胸腔灌注 胸腔穿刺抽液后腔内灌注化疗药物，是目前临床治疗恶性胸腔积液的常用方法，由于中药制剂骨髓抑制等反应发生率较低，因此联合腔内灌注中药注射液也是一种选择。莫安薇等［17］治疗 108 例 NSCLC 伴发 MPE 患者，其中对照组54名患者单纯采用洛铂胸腔灌注治疗，观察组在此基础上联合康莱特注射液（成分：薏苡仁脂等）腔内灌注，21 天为1 个周期，治疗2 个周期后对比两组疗效，结果对照组和观察组总有效率分别为70.4% 和87.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。且治疗组胸水中VEGF 和RCAS1 等肿瘤标记物表达水平显著低于对照组（P＜0.05）。陆国军等［18］将90 例晚期NSCLC合并MPE 患者分为两组，对照组患者予化疗（鳞癌给予吉西他滨联合卡铂化疗，腺癌采用培美曲塞联合卡铂化疗），治疗组在此基础上向胸腔内灌注鸦胆子油乳，每周治疗2 次为1 个周期，治疗2 个周期后比较两组疗效，结果治疗组胸腔积液控制率为86.67%，高于对照组的64.44%（P＜0.05），且治疗组腔内给药后积液病理阳性率显著降低（P＜0.05）。此外有学者通过数据库检索对近年来香菇多糖、复方苦参、参芪扶正、华蟾素、消癌平、艾迪、康艾注射液等中药注射剂在MPE 联合治疗中的疗效进行分析，证实中药注射液联合胸腔灌注在提高MPE 临床有效率、减少不良反应、改善患者生活质量等方面具有显著优势［19-20］。
2.3 中药外敷法 中药外敷法能够使药物皮肤吸收进入全身血液循环从而达到实现内病外治、靶向治疗的目的，具有操作便捷、经济实用、临床疗效显著、毒副作用少等特点［21］。俞露婷［22］予以顺铂单药联合自拟中药膏剂（郁金、大腹皮、茯苓、泽泻、葶苈子、牵牛子、大枣、炙甘草等研粉调制）治疗肺癌晚期胸腔积液患者41 例，将药膏贴敷于体表肺部投影区域，并配合贴敷区进行温和灸，结果有效率为68.29%（P＜0.05）。蓝轶［23］治疗 60 例肺癌晚期伴 MPE 患者，对照组 30 例予单纯顺铂胸腔灌注治疗，观察组30例予以顺铂胸腔灌注及联合自拟中药方（组成：老鹳草、黄芪、桂枝、莪术、冰片、牵牛子等）在体表投射区贴敷治疗，结果显示联合组治疗后总有效率优于对照组（P＜0.05），联合组在胸腔积液减少量及KPS 评分方面均显著高于对照组（P＜0.05）。杨君等［24］对中医外治法治疗MPE 的相关文献进行Meta 分析，结果表明中医外治疗法在MPE 的治疗中有较好疗效，可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量。
2.4 针灸治疗 针灸是一种通过经络、腧穴的传导作用及相应的临床操作手法对疾病进行综合治疗的方式。具有安全简便、价格低廉、敏感性强、不良反应少等优点，近年来在恶性肿瘤及相关并发症的辅助治疗中发挥着重要作用。齐雪维等［25］认为，MPE 的发生涉及肺、脾、肝、肾等脏腑，应针以募穴为主，选取患侧云门、期门、京门、章门、关元、中极、归来及双侧水道等穴位行针刺，以培元固本、温阳利水，帮助“水精四布，五经并行”，从而达到恢复体内水液代谢的目的。李波等［26］对18 例MPE 患者采用上述穴位进行针刺疗法，治疗总有效率达83.3%。证实对于中等量及以下MPE 患者采用针刺治疗效果显著，针灸治疗在改善患者临床症状、提高生存质量等方面有重要作用。黄仙保等［27］总结陈日新学术思想认为“阳常不足，阴常有余”，对由于久病导致脾肾阳虚、三焦水道不利，水液潴留出现中等量以下胸腹腔积液的晚期肿瘤患者，可以通过热敏灸治疗达到温补督任、通利三焦、温阳利水的目的，临床对1 例肺癌伴MPE 患者行中脘、关元、水分、中极、膻中等热敏腧穴行温和灸治疗，治疗后患者胸水量较前下降，临床症状得到缓解，后续随访病情稳定。
MPE 是临床常见的恶性肿瘤并发症，一般首选胸腔穿刺抽液后灌注化疗药物，但是与中医药治疗相结合，往往可以进一步提高总有效率，改善患者生存质量，降低不良反应，进而延长生存时间。但目前还存在一定不足，临床研究多以中医药治疗联合其他治疗手段为主，缺乏对单纯中医治疗成果及疗效的临床证据；
对中医药治疗MPE 总体机制研究较少，对相关药物有效成分及具体作用靶点研究与临床实际联系不够密切；
研究主要以临床观察或小样本短期对照研究为主。对此临床医师及研究学者应进一步树立中医学理论自信，主动探索传统中药方剂在MPE 治疗中的作用；
鼓励研究领域跨专业跨学科联合，对临床证实有效的经典方剂进行单药、组方、拆方的进一步深层次研究；
逐步完善对中医药治疗恶性胸腔积液的总体机制、有效成分、作用靶点等研究；
同时，在临床中应当逐步促进多学科建立统一的治疗规范和疗效评价标准，以期找到更系统、更完善的中西医综合治疗方案。
