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官素虹 赖小冬
危重症患者病情相对严重，大部分患者需要实施容量复苏治疗，对重症患者进行血流动力学的评估是实施有效容量复苏治疗的基础，不当的容量复苏可导致患者发生低氧血症，使得机械通气时间延长，死亡风险升高，因此容量复苏前对患者容量反应性进行评估十分必要[1]。传统静态指标如中心静脉压（CVP）不能准确反映患者前负荷情况[2]。每搏输出量变异量（∆SV）作为动态指标可有效预测患者容量反应性，然而该项指标测定有创且费时较长，临床应用有一定的限制性[3]。重症超声技术以心肺为重点对人体各器官组织进行评估，其中下腔静脉（IVC）直径评估是最基础的一项。IVC是人体中直径最大的静脉系统，其动态变化与人体血流动力学有密切关系[4]。既往研究证实，超声IVC测量对自主呼吸心脏病患者的容量反应性均有较好预测价值[5]。基于此，为进一步明确经肝测量IVC直径对危重症患者容量反应性的诊断价值，本研究对2019年9月-2021年9月福建医科大学附属三明第一医院接受容量复苏的106例危重症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其诊断效能，详情如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2019年9月-2021年9月本院接受容量复苏的106例危重症患者的临床资料。纳入标准：APACHEⅡ评分≥15分，病情严重、多变且有威胁生命的危急情况存在的临床征象；
出现明显感染症状；
均接受机械通气治疗。排除标准：肝脏部位不能观察，或图像清晰度较低；
腹压明显升高；
妊娠；
临床资料不全；
不能平卧。男58例，女48例；
年龄31～79岁，平均（53.64±9.75）岁；
体重指数（BMI）17～26 kg/m2，平 均（22.94±1.45）kg/m2；
APACHEⅡ评分22～28分，平均（25.20±1.37）分。患者均接受容量负荷试验，根据患者有无发生容量反应分为有容量反应组（50例）及无容量反应组（56例）。患者进行容量负荷试验，补液前后∆SV≥15%则认为有容量反应，<15%认为无容量反应[6]。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均对本研究知情同意。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
所有患者均进行血流动力学指标检查及经肝测量IVC直径。
1.2.1 血流动力学指标检查 患者均行右锁骨下静脉穿刺，置入双腔静脉导管并连接测压装置，对患者CVP进行监测。用心电监护仪测量患者的心率（HR）。
1.2.2 经肝测量IVC直径 应用Sonosite M-Turbo便携式彩色多普勒超声诊断仪（美国）测定IVC参数。取平卧位，经肝纵切面观察下腔静脉，以肝静脉入下腔静脉开口处远端0.5～1 cm 或下腔静脉入右心房开口处远端2～3 cm为观测点，再将3.5 MHz探头到达右心房入口2.0～2.5 cm处，选择M超模式记录1个完整呼吸周期内超声图像，测量呼气末最小直径（IVCmin）、吸气末最大直径（IVCmax）。根据公式计算IVC呼吸变异指数（RVI），公式为RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。由超声科医生及1名重症医学科医生（接受过超声培训）完成超声检查，测量指标均重复测量3次，取平均值记录。
1.3 观察指标及评价标准
（1）血流动力学指标及IVC参数：比较两组补液前后血流动力学指标及IVC参数，血流动力学指标包括心率（HR）、CVP，IVC参数包括IVCmax、IVCmin、RVI。（2）分析RVI对容量反应性的诊断价值，包括cut-off值、敏感度、特异度、曲线下面积（AUC）、95%可信区间（95%CI）。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析RVI对危重症患者容量反应性的诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组血流动力学指标及IVC参数比较
补液后，有容量反应组CVP、IVCmax、IVCmin均较补液前有明显升高，RVI明显降低，无容量反应组CVP、IVCmin较补液前明显升高，RVI明显降低（P<0.05）。补液前，有容量反应组IVCmax、IVCmin低于无容量反应组，RVI高于无容量反应组（P<0.05），见表2。
表2 两组血流动力学指标及IVC参数比较（±s）
表2 两组血流动力学指标及IVC参数比较（±s）
*与本组补液前比较，P<0.05；
#与无容量反应组比较，P<0.05。
组别 时间 HR（次/min） CVP（kPa） IVCmax（cm） IVCmin（cm） RVI（%）有容量反应组（n=50） 补液前 112.16±10.93 0.37±0.06 1.27±0.31# 0.79±0.23# 37.80±7.28#补液后 109.46±8.94 1.02±0.11* 2.04±0.28* 1.73±0.30* 11.21±2.17*无容量反应组（n=56） 补液前 110.27±10.65 0.40±0.04 1.94±0.46 1.61±0.32 17.01±3.47补液后 108.32±10.44 1.05±0.13* 2.09±0.53 1.79±0.34* 14.35±2.73*
2.2 RVI对容量反应性的诊断价值分析
RVI诊断危重症患者容量反应性的cut-off值、敏感度、特异度分别为18.06%、53.57%、94.00%，AUC为 0.806（95%CI：0.725，0.886），P=0.000，见图 1。
图1 RVI对容量反应性的诊断价值ROC曲线
危重症患者病情复杂且进展较快，及时有效的治疗十分必要。多数患者发病后容易出现循环障碍，给予患者适当的容量复苏治疗可减少组织间水肿的发生，对改善患者预后有重要作用[7]。报道指出，对患者进行容量反应性评估以指导临床制定干预措施，对于改善患者组织灌注的效果更明显，有助于提高临床疗效[8]。因此寻求效能更高的容量反应性预测指标有重要意义。
本研究中，补液后，有容量反应组CVP、IVCmax、IVCmin均较补液前有明显升高，RVI明显降低，无容量反应组CVP、IVCmin较补液前明显升高，RVI明显降低（P<0.05）。补液前，有容量反应组IVCmax、IVCmin低于无容量反应组，RVI高于无容量反应组（P<0.05）。说明在进行容量负荷试验前，有容量反应患者与无容量反应患者的IVCmax、IVCmin、RVI存在显著差异，对患者的容量反应性有一定的提示作用。正常自主呼吸状态下，吸气时胸膜腔内压下降，降低右心系统压力，使得IVC中液体产生吸力，同时吸气时腹内压升高，对IVC的压力随之增加，从而促使静脉血自IVC腹腔段经胸腔流入右心，使得吸气末IVC达到最小直径[9]。而在机械通气状态下，患者吸气时胸膜腔内压升高，IVC因回流受阻而直径增大。IVC在静脉系统中直径最大，其血管壁较薄，且具有较好的顺应性，在患者容量不足时，IVC会出现塌陷，随着呼吸变化其塌陷幅度增大，且不受代偿性血管反映的影响[10]。因此IVC直径可客观、精准地反映前负荷。徐乐等[11]报道，通过监测椎管麻醉患者的IVC参数，发现有反应组IVCmax、IVCmin均较无反应组更高，RVI更低，舒张压及SV对比明显差异。王会娟等[12]研究指出，应用IVC直径评估脓毒性休克患者的容量反应性，补液前，有容量反应性的患者Dmax、Dmin较无容量反应性患者更低，而RVI相对更高，HR、CVP等指标则无明显差异，提示IVC直径对患者容量反应性有提示作用，本研究结果与之相符。
通过进一步ROC分析发现，RVI诊断危重症患者容量反应性的cut-off值、敏感度、特异度分别为18.06%、53.57%、94.00%，AUC为 0.806（95%CI：0.725，0.886）。说明RVI对患者容量反应性的评估价值好。成爱琴等[13]对老年循环衰竭患者应用IVC塌陷指数预测患者容量反应性，其预测AUC为0.840，明显高于CVP预测的0.484。周杰等[14]通过测量IVC内径预测ICU患者容量反应性，发现RVI预测敏感度可达85.93%，明显高于∆CVP评估敏感度（74.51%）。Huang等[15]报道指出，应用RVI预测循环性休克患者的容量反应性，预测AUC为 0.820（95%CI：0.790，0.850），提示其预测价值较高。本研究与上述报道一致，均证实可将RVI作为预测患者容量反应性的可靠指标。
综上，经肝测量IVC直径参数在有容量反应及无容量反应患者中存在显著差异，RVI对患者容量反应性的预测价值较高，可作为临床评估患者容量反应性的可靠指标。
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