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刘成祥 张淼 贾雪丽 吴德全
组织氛围[1]是指组织成员对所处组织内部环境特征的主观直觉与感受。组织氛围会潜移默化地影响组织成员的外在行为和内在心理，研究表明，组织氛围对于护士的职场孤独感[2]、科研能力[3]及患者的结局[4]都有影响。实施氛围作为一种重要的组织氛围，体现了组织员工对于组织实施政策、实践的共同看法，不仅聚焦于组织实施氛围这一特定方面，而且与相关结果变量之间的联系更加密切[5]。循证护理实践[6]是护士获得、筛选、评价、整合最佳证据，结合临床经验和患者意愿，将最佳证据应用于实践中的过程，有效地改善患者健康、安全以及减少医疗费用[7]。护士作为护理实践的执行者，在循证护理实施的过程中扮演着重要的角色。虽然有研究[8]开始关注护士从循证护理到循证实践的实施问题，但是实施的障碍依然存在[9]。如何让循证护理在医疗机构成功实施成为研究热点[10]。国外的研究表明，组织实施氛围对于循证护理的成功实施有重要影响[11]。但是目前国内缺乏测量实施氛围的成熟工具，Ehrhart等[12]编制的英文版实施氛围量表（ICS）,包含致力于循证实践的单位、对循证实践提供教育支持、认可循证实践、循证实践奖励、循证实践选择、开放性选择6个维度。该量表被广泛应用于儿童福利院[13]、药物治疗服务中心[14]、精神卫生健康服务[15]等领域。本研究目的在于翻译循证护理实施氛围量表，并检验该量表的有效性。为国内学者评价医疗机构循证护理实施氛围的水平和实施氛围相关研究提供可靠、有效的测量工具。
1.1 ICS量表来源
该量表由美国学者Ehrhart等[12]于2014年编制，用来评价机构循证护理实践氛围的水平，包含致力于循证实践的单位、对循证实践提供教育支持、认可循证实践、循证实践奖励、循证实践选择、开放性选择6个维度，每个维度3个条目，共18个条目组成。该量表的Cronbach’sα系数0.94，各维度的Cronbach’sα系数0.81~0.98。该量表为Likert5级量表，各个条目的评分为：4分（完全符合）、3分（基本符合）、2分（一般）、1分（基本不符合）及0分（完全不符合）。每个维度的得分为各个维度下3个条目的均值，量表的总分等于6个维度得分的均值。此外，该量表条目较少，可操作性强，已被翻译成挪威语[16]，应用于精神卫生服务机构。
1.2 量表汉化及文化调试
在获得Ehrhart教授的授权后，按Brislin翻译模式[17]对ICS量表进行翻译及跨文化调试，具体内容如下。
（1）量表翻译：由2名护理学术型研究生独立将量表翻译成中文，再由1名护理心理学博士和临床护理专家进行比较、整合，形成中文版量表ICS1。
（2）回译：由2名英语专业研究生独立将ICS1进行回译，再由1名护理心理学博士和临床护理专家进行比较、整合，形成英文回译版量表ICS2。
（3）专家评议：将ICS2版本发给Ehrhart教授获取翻译意见，再由翻译团队综合修改、整理形成中文版量表ICS3。
（4）预试验：从研究对象中选取30名护士使用ICS3进行调查，根据调查结果、护士反馈及专家意见，对ICS3进行修改，将条目13~18中的“hire”翻译为“聘用”、条目17中的“flexibility”翻译为“灵活”、条目12“本单位提供补偿循证实践或教育所消耗的相关时间的机会。”改为“我所在单位对个人在循证实践或教育方面所消耗的时间给予补偿。”、条目14“我所在单位聘用受过支持循证实践正规教育的护士。”改为“我所在单位聘用受过循证实践正规教育，支持循证实践的护士。”最终形成了中文版量表ICS4。
1.3 中文版ICS量表评价
2021年12月10日选取安徽省合肥市某一家三甲医院的在职在岗的690名护士为调查对象。研究者向被调查者说明研究目的、意义及问卷的填写事项，并签订知情同意书。在病区护士长的帮助下，将量表及一般资料调查表以问卷星的形式发送给病区护士，每个IP仅允许提交1次问卷，随后研究团队对问卷进行审核，并删除无效问卷。
1.4 统计学方法
采用Rversion 4.1.1进行统计分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”描述。计数资料用频次（率）描述。组间均数比较采用t检验或单因素方差分析，相关分析采用Person相关分析。采用Cronbach’sα系数评价量表的一致性；
运用lavaan 0.6-9包以极大似然估计法进行验证性因子分析（CFA）来检验汉化量表的结构效度[18-19]。使用组内一致性系数（Rwg）来判断实施氛围的组内一致性。Rwg>0.7[20]，说明各个科室内护士的实施氛围趋于一致。使用组内相关系数ICC(1)、ICC(2)来判断组间的差异性。ICC(1)>0.05[21]、ICC(2)>0.5[22],说明各个科室的组织氛围存在差异。采用bruceR version 0.8.5包进行聚合分析来判断组织实施氛围的一致性和组间差异。使用Harman’s单因素分析[23]来判断本研究是否存在严重的共同方法偏倚，构建单因子的验证性因子分析模型，将该模型与原量表结构的模型的拟合指数进行比较，单因子模型的拟合指数较差，则说明本研究中不存在严重的共同方法偏倚。检验水平α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 护士一般资料
本调查共发放93个科室1407份问卷，回收68个科室690份问卷，回收率为49.04%。其中男29名，女661名；
平均年龄30.00±5.73岁。研究生学历护士仅有16名(2.32%)，83.19%的护士具备本科学历，主管护师的占比高达40.58%，病区护士574名(83.19%)，41.88%的护士工作年限在5年以内。护士实施氛围量表得分2.98±0.72分，不同学历、职称的护士在对于医院的循证护理实践氛围的感知有所不同，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 护士实施氛围量表得分及影响因素
2.2 量表检验
验证性因子分析结果显示，中文ICS量表验证性因子模型拟合指数良好，拟合指数见表2，各个条目维度的载荷均＞0.5，具有良好的结构效度。各个维度与量表总分的Person相关系数0.868~0.935，均大于0.3，表明量表的内容效度良好。各维度的Cronbach’sα系数在0.908~0.959之间，高于Cronbach’sα系数的推荐值0.8[24]，说明本量表具备良好的内部一致性。见表3。
表2 验证性因子分析的拟合指数
2.3 聚合分析
关于聚合分析，课题组成员讨论后，剔除填写问卷小于5名护士的科室，剩余40个科室，共633名护士纳入聚合分析。结果表明，本研究中量表的各个维度平均Rwg在0.801~0.869之间，均大于Rwg的最低标准0.7，说明各个科室内护士的实施氛围趋于一致。各个维度的ICC(1)在0.036~0.064之间，维度3、4、5的ICC(1)系数小于推荐值0.05、各个维度ICC(2)的值波动在0.272~0.484之间，均小于ICC(2)的推荐值0.5，说明各个科室之间的实施氛围的差异性较小。见表3。
表3 中文版循证护理实施氛围量表（ICS）的检验
2.4 共同方法偏倚检验
采用问卷星的方式收集数据，为检验本调查中是否存在共同方法偏倚，本研究使用Harman单因素CFA分析法进行共同方法偏倚检验，将所有条目架构成一个单因子进行验证性因子分析。验证性因子分析的拟合指数见表2，与ICS的6因子模型相比，单因子的模型拟合指数较差，表明本研究中没有严重的共同方法偏倚存在。
3.1 样本基本特征和组间差异
本研究中护士感知实施氛围的均值为2.98，标准差为0.72，高于Ehrhart等[12]的结果2.11(0.81)、2.51(0.85)。组织氛围离散模型[5]表明，在实际的测量中，氛围水平是氛围的得分均值、氛围强度是氛围的方差。由此，我们可以看出本研究中护士的实施氛围比Ehrhart教授研究中护士更加积极，而且本研究氛围的强度相对较小，意味着护士之间的感知实施氛围趋于一致。从表1的结果，我们可以看出，不同学历、不同职称的护士对于实施氛围的感知存在差异，学历、职称越高的护士实施氛围水平越低。但是，ICS量表的得分低并不意味着组织的实施氛围不利于循证护理的实施。Dawson等[25]认为过强的组织氛围可能会束缚护士的自主和创新行为；
积极的实施氛围有利于循证护理的实施，但是过强的实施氛围可能会导致负面的影响。
3.2 量表检验
循证护理实施氛围量表及各个维度的Cronbach’sα系数均大于0.8，说明本量表的内部一致性良好。虽然cfa的拟合指数CMIN/df=5.08大于推荐值3，但是卡方自由度比值容易受样本量大小的影响,样本量越大,卡方值往往会越大。部分学者[16,26]认为,卡方自由度比值的宽松规定值是5，甚至是8。考虑到本研究的样本量为690名，其他拟合指数均在正常范围内，各个条目维度的载荷均>0.5。鉴于此，表明模型的拟合指数较为理想，量表具备良好的结构效度。各个维度与量表总分的Person相关系数0.868~0.935，均大于0.3，表明量表的内容效度良好。
3.3 聚合分析
段锦云等[27]在涌现理论认为实施氛围作为个体层面（护士）的认知和感受，能够通过交互作用形成团队层次（科室）的共同结构。在进行数据聚合时，Schneider等[21]认为需要同时考虑组内一致性系数Rwg和组内相关系数ICC(1)、ICC(2)来检验数据是否具备共享结构。本研究中量表的各个维度平均Rwg在0.7~0.87之间，均大于Rwg的最低标准0.7，说明各个科室内护士的实施氛围趋于一致。但是各个维度的ICC(1)在0.03~0.06之间，维度3、4、5的ICC(1)系数小于推荐值0.05、各个维度ICC(2)的值波动在0.27~0.48之间，均小于ICC(2)的推荐值0.5。说明各个科室之间的实施氛围的差异性较小。以上的结果表明实施氛围具备多水平结构，今后在使用ICS量表时要根据数据的聚合分析结果考虑是否进行多水平分析。
中文版ICS量表可以用来测量医疗机构在多大程度上支持护士使用和实施循证护理。经过调查和分析后初步认定该中文版ICS量表具备良好的信效度，可以作为医疗机构评估循证护理实施氛围的有效工具。检索知网后可知，中文版的ICS量表是国内仅有的实施氛围的测量工具[10]。Ehrhart教授基于文献回顾和专家咨询编制了ICS量表，该量表仅有18个条目，每个维度仅有3个条目，具备良好的实用性。中文版ICS量表为今后循证护理护理实践实施氛围的相关研究，提供可靠、实用的测量工具。本研究仅仅调查了合肥市一家三甲医院的在职护士，未来希望可以在不同等级、地区的医院、卫生服务中心等多种医疗机构护士群体中应用，验证中文版ICS量表的普适性。
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