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王苹 鲁海兵 贾英萍
郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院，郑州儿童医院)麻醉科 郑州 450018
尿道成形术是泌尿外科复杂且精细的手术，全麻联合骶管阻滞或全麻联合阴茎背神经阻滞，均有良好的麻醉效果，但术后镇痛效果较差。超声引导下会阴入路阴茎背神经阻滞能在不影响手术操作的前提下，阻断背神经-骶髓中枢-副交感神经反射弧，即可预防阴茎勃起，又具有良好的镇痛作用。本研究拟评价超声引导下会阴入路阴茎背神经阻滞用于尿道下裂手术的效果，为临床提供参考。
1.1研究对象研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。择期行喉罩全麻尿道成形术患儿60例，ASA分级I～Ⅱ级，年龄3～6岁，体质量10～25 kg。均为首次手术，智力发育正常。无卤族吸入麻醉药及局麻药过敏史、脊髓相关疾病史。采用随机数字表法分为A、B 2组，各30例。
1.2麻醉方法患儿入室后吸氧，开放外周静脉通路。监测 ECG、SpO2、HR、BP。静脉注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.2 mg/kg麻醉诱导。下颌松弛后置入对应型号喉罩，氧流量2 L/min，氧浓度40%，吸入2%七氟烷维持麻醉。监测ETCO2。置入喉罩后，2组均采用超声引导下神经阻滞(超声仪型号：M．Turbo，SonoSite公司)。
A组采用骶管阻滞：患儿取左侧卧位，体表定位骶骨角、尾骨角后骶裂孔，消毒、铺巾。超声扫查显示骶管腔、硬膜、硬膜外腔、韧带、棘突和脊髓圆锥。使用18 G留置针经骶裂孔穿刺，成功后退出针芯，送入套管，回抽无脑脊液或血性液体，即注入0.25%罗哌卡因1 mL/kg(体质量>20 kg时只给最大容量20 mL)，观察药液扩散状态。B组采用会阴入路阴茎背神经阻滞：患儿取截石位，将超声探头横置于肛门上方正中，并逐步向阴囊方向移动，探寻靶神经及周围解剖结构。将球海绵体肌及坐骨海绵体肌作为定位标识。在坐骨海绵体肌后方可见高回声条索状神经血管鞘，其间有数个小圆形结构组织，即为会阴神经、阴茎背神经及伴行动脉。常规消毒、铺巾。于探头外旁开0.5 cm穿刺进至神经血管鞘内，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因0.15 mL/kg。在超声图像上可见神经血管鞘被药液浸润而扩张。相同方法完成对侧阻滞。阻滞后15min开始手术，若患儿HR较基础值增加20%或有明显体动反应，给予舒芬太尼0.1 ug/kg。根据HR、BP调整七氟烷吸入浓度。缝皮时停止七氟烷吸入，术毕前连接静脉镇痛泵(舒芬太尼1 ug/kg+右美托咪定1 ug/kg+100 mL生理盐水，持续泵注。速度2 mL/h，单次按压量2.0 mL，间隔时间30 min)。送麻醉后恢复室(PACU)继续观察。
1.3观察项目及评判标准(1)术中情况：神经阻滞前和局麻药注入后15 min患儿的阴茎体积[耻骨联合到阴茎头端长度(h)和阴茎中轴的周长(L)计算阴茎体积(L2×h/4π)]、手术时间、术中罗哌卡因用量。(2)术后临床指标：恶心呕吐、躁动、下肢运动阻滞并发症发生率。苏醒期躁动评分(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)、疼痛评分(face, legs, activity, cry, consolability， FLACC)、首次按压镇痛泵自控时间、24 h内镇痛泵按压次数，以及PACU停留时间。PAED 评分含服从指令并有眼神交流、行为具有目的性、关注周围环境、焦躁不安、无法安慰的哭闹5项，每项 0～4分，10～14分为苏醒期躁动，≥15分为严重躁动[1-3]。FLACC评分含面部表情、腿部活动、肢体活动度、哭闹、可安慰度5项，每项0～2分，≥4分为存在疼痛[4]。
2.1一般资料2组患儿的年龄、体质量、身高、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2术中情况A组患儿神经阻滞15 min后的阴茎体积大于B组，手术时间和术中罗哌卡因用量多于B组。差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组患儿术中情况比较
2.3术后临床指标A组患儿发生恶心呕吐2例(6.67%)，躁动3例(10.00%)，下肢运动滞1例(3.33%)；
B组患儿分别为1例(3.33%)、2例(6.67%)和0例(0.00%)。差异无统计学意义(P>0.05)。A组患儿术后首次使用镇痛泵自控时间长于B组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。
2组患儿的苏醒时间、PAED和FLACC评分，24 h内镇痛泵按压次数，以及PACU停留时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组患儿术后临床指标比较
阴茎勃起是阴茎术中少见的并发症，发生率为0.1%～2.4%[5]，可导致出血量增多，影响术野清晰，增加手术难度。尿道成形术中采用传统阴茎背神经阻滞可导致局部肿胀，影响手术操作；
而超声引导下会阴入路阴茎背神经阻滞，通过阻滞神经冲动传入脊髓，阻断骶髓水平维持阴茎勃起的反射弧，而使勃起的阴茎迅速消退[5-6]。
骶管阻滞具有技术成熟、效果确切等优势[7-9]，但对阻滞技术水平要求较高，进针及定位较为困难。即便在超声引导下提高了成功率，但仍存在下肢麻木、尿潴留等并发症风险[9-10]。有研究表明，骶管阻滞同时阻断了交感神经与副交感神经，神经阻滞的不平衡可导致阴茎受刺激引发勃起[6, 11]。有研究表明，术中及术后阴茎勃起还可能是尿道下裂成形术后尿道瘘的重要危险因素之一[12]。有研究分析指出，行骶管阻滞的儿童和未行骶管阻滞的儿童发生尿道瘘的风险相似。骶管阻滞与手术并发症风险间的关联仍存在争议[13]。本研究中骶管阻滞的罗哌卡因用量较多，阻滞后阴茎体积增大；
而会阴入路阴茎背神经阻滞的罗哌卡因用量较少，阻滞后阴茎体积增大不明显，故未影响手术操作而缩短手术时间。
阴茎背神经为阴部神经终末支，主要支配阴茎部位痛觉。会阴入路阻断阴茎背神经能特异性控制阴茎痛觉。罗哌卡因是神经阻滞中常用的局麻药，全身毒性风险非常低[14]。文献报道[15]，超声引导下行会阴入路阴茎背神经阻滞时，总剂量0.3 mL/kg 的0.75%罗哌卡因可为患儿提供良好的镇痛，并能延长止痛药的首次给药 5～10 h。文献报道[6]，总剂量3～5 mL的 0.25% 布比卡因是安全有效的。且有报道超声引导会阴入路阴茎背神经阻滞在小儿手术中不影响住院时间及术后尿道瘘的发生率[16]。
本研究对B组患儿采用0.25%罗哌卡因行会阴入路阴茎背神经阻滞，总剂量为0.3 mL/kg。结果显示， 2组患儿的PAED和FLACC评分差异均无统计学意义。表明两种神经阻滞方法均能为尿道成形术患儿提供良好的术后镇痛效果。此外， B组患儿术后首次使用镇痛泵自控时间短于A组，差异有统计学意义。说明会阴入路阴茎背神经阻滞术后提供的镇痛时间更长，与相关报道[6]研究结果一致。
综上所述，超声引导下会阴入路阴茎背神经阻滞用于喉罩全麻尿道成形术，可缩小阴茎体积，有利于减少手术时间、术中罗哌卡因用量，并可延长术后首次使用镇痛泵自控时间和缩短PACU停留时间。
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