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崔万勇，白 冰
胫骨平台骨折(tibial plateau fracture, TPF)是胫骨近端的膝关节周围骨折，临床较为常见，其发生率占成人全身骨折的1.66%[1]。临床上64.1%的TPF是由外翻暴力造成，因此其Schatzker分型以外翻暴力造成的SchatzkerⅡ型最为常见[2-3]。SchatzkerⅡ型TPF的病理特征为外侧平台劈裂、塌陷，临床多采用切开复位钢板内固定治疗，该术式技术成熟、疗效良好，临床应用广泛，但该手术创伤性较大，易导致创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症[4]。近年研究发现，羟基磷灰石(HA)作为人体骨组织中主要无机成分，其生物相容性好，且具有良好骨传导及骨诱导性，能促进骨修复，已逐渐应用于临床骨修复治疗方面[5-6]。基于此，本研究重点探究切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗SchatzkerⅡ型TPF的疗效与安全性。
1.1一般资料 收集2019年10月—2021年10月我院100例SchatzkerⅡ型TPF的临床资料，根据手术方案不同分为研究组和对照组，每组50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折一般资料比较
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①临床诊断为SchatzkerⅡ型TPF[7]；
②新鲜单侧骨折；
③骨折前无膝关节损伤史、手术史及膝骨关节炎病史；
④手术顺利完成，临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准：①伴其他部位骨折；
②骨代谢疾病；
③长期采用糖皮质激素类药物、免疫抑制剂治疗；
④恶性肿瘤、严重脏器功能障碍；
⑤血液系统疾病；
⑥开放性骨折，或存在血管、神经损伤。
1.3方法 对照组采用常规切开复位钢板内固定治疗，行腰麻或全麻，患者仰卧，患侧大腿上气囊止血带(气压300～350 mmHg)，于胫骨平台前外侧作10 cm左右弧形切口，切开皮肤、关节囊，显露骨折部位，直视下对塌陷的胫骨平台进行撬拨复位，随后植入自体髂骨维持塌陷关节面。将外侧劈裂塌陷的骨折块复位，于内侧胫骨平台打入2枚克氏针固定。C臂机确认骨折复位良好后，将胫骨近端外侧锁定接骨板于皮下置入并采用螺钉固定，采用多枚螺钉维持塌陷的关节面，再次C臂机确认无异常后修复外侧关节囊、半月板、板胫韧带等，完成后清理术区，关闭切口。研究组采用切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗，手术操作与对照组基本相同，不同之处在于植入自体髂骨后，根据缺损选择大小合适的HA植入块垫入，确保关节面平整。
1.4观察指标 ①2组手术相关指标。②2组手术疗效，根据术后6个月Lysholm膝关节评分标准[8]评估：≥95分为优，85～94分为良，65～84分为可，<65分为差。③2组术前和术后3、6个月膝关节活动度、膝关节功能、疼痛程度，以及血清神经生长因子(NGF)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PⅠNP)、碱性磷酸酶(ALP)水平，其中膝关节活动度采用量角器测量，测量指标为膝关节伸直度、屈曲度；
膝关节功能采用美国膝关节协会评分标准(KSS)评分[9]、美国纽约特种外科医院(HSS)评分[10]评估，总分均为100分，分值越高膝关节功能越好；
疼痛程度采用数字等级量表(NRS)评估，总分10分，分值越高疼痛越严重[11]；
采用酶联免疫吸附试验(北京百奥莱博科技有限公司)检测血清NGF、PⅠNP、ALP水平。④2组并发症发生情况。
2.1手术相关指标 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
研究组骨折愈合时间较对照组短(P<0.05)。见表2。
表2 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术相关指标比较
2.2手术疗效 研究组手术疗效优良率较对照组高(P<0.05)。见表3。
表3 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术疗效比较[例(%)]
2.3膝关节活动度 术后3、6个月，2组膝关节伸直度、屈曲度均较术前增大，且研究组较对照组大(P<0.05)。见表4。
表4 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术前后膝关节活动度比较
2.4膝关节功能和疼痛程度 术后3、6个月，2组KSS、HSS评分均较术前升高，NRS评分均较术前降低；
且研究组KSS、HSS评分较对照组高，NRS评分较对照组低(P<0.05)。见表5。
表5 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术前后膝关节功能和疼痛程度比较分)
2.5血清NGF、PⅠNP、ALP水平 术后3个月，2组血清NGF、PⅠNP、ALP水平均较术前升高，且研究组较对照组高(P<0.05)；
术后6个月，2组血清NGF、PⅠNP、ALP水平与术前比较差异无统计学意义，研究组与对照组比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术前后血清NGF、PⅠNP、ALP水平比较
2.6并发症 研究组并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表7。
表7 2组SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折并发症比较[例(%)]
TPF主要由交通事故、高处坠落等引起，属于关节内骨折，可引起膝关节活动受限、疼痛、功能障碍[12]。尽早给予有效治疗，对缓解疼痛、促进膝关节功能恢复非常重要。
切开复位钢板内固定是临床治疗TPF的经典手术方式，因此本研究采用切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅡ型TPF患者，获得了良好疗效，但仍有部分患者膝关节功能恢复欠佳，且并发症发生率较高，不利于术后康复和预后改善。动物实验研究显示，HA具有增强骨缺损大白兔成血管能力的作用，且具有良好成骨效应及合适的体内降解性能，可作为新型人工骨材料[13]。且HA被证实能促进细胞增殖、分化以修复受损组织，具有加速骨折愈合的作用[14]。基于此，本研究采用切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗SchatzkerⅡ型TPF患者，旨在明确其疗效，为临床治疗提供参考依据。本研究结果显示，与传统切开复位钢板内固定比较，切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗并不会明显增加手术时间及手术创伤，对住院时间无明显影响，但能明显缩短骨折愈合时间，同时有效提高手术疗效优良率，减少并发症发生。说明采用切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗SchatzkerⅡ型TPF能促进骨折愈合，提高手术疗效及安全性。原因考虑为，HA是组成人体骨组织的主要成分，其化学结构与骨矿物质相似，植入骨折部位后能释放骨组织生长所需的钙离子、磷离子，且生物相容性高，可有效促进骨缺损修复，从而促进骨折愈合，同时能发挥骨支架的作用，可预防胫骨平台再次塌陷，有助于降低并发症发生风险[15]。
本研究结果显示，切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗能进一步提高患者膝关节活动度及功能，减轻术后疼痛程度，在改善患者预后方面具有明显优势，进一步说明其疗效更佳。但也有研究指出，与自体髂骨移植相比较，采用HA作为骨移植替代物治疗TPF并不能明显改善骨折愈合情况、减轻疼痛程度[16]。与本研究结果存在一定差异，其原因可能与TPF的病情、年龄、HA应用方法等不同有关。范鑫超等[17]研究指出，HA可作为植骨手术中代替人骨的新型骨代替品，其能促进SchatzkerⅢ型TPF患者骨折愈合，更有减轻疼痛程度、改善关节功能的效果。国外有研究显示，HA用作骨科生物材料具有潜在的骨再生作用，且无毒性或炎症反应，安全可靠[18]。以上研究均在一定程度上支持本研究结果和结论。
本研究还发现，切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗能明显提高患者术后3个月血清NGF、PⅠNP、ALP水平。NGF是维持胫骨周围神经系统正常功能的重要因子，且有促进骨组织修复的作用，其水平升高有利于骨折部位的骨痂形成；
PⅠNP是反映骨代谢平衡的标志物，其水平升高提示骨折愈合能力增强；
ALP具有促进细胞增殖的作用，其水平升高对骨折愈合具有促进作用[19]。由此可见，切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗能通过上调术后血清NGF、PⅠNP、ALP水平促进骨折愈合，其原因可能在于HA能为骨生长提供良好生物学环境，刺激成骨细胞分化成熟，促使新骨不断生成[20]，机体持续大量释放NGF、PⅠNP、ALP等成骨诱导因子，从而促进骨折愈合。本研究中术后6个月，2组血清NGF、PⅠNP、ALP水平与术前无明显差异，这是因为术后6个月骨折已基本愈合，血清NGF、PⅠNP、ALP水平降低并趋于正常水平。
总之，采用切开复位内固定结合HA支撑自体骨植骨钢板治疗SchatzkerⅡ型TPF患者，能有效上调血清NGF、PⅠNP、ALP水平，进一步改善患者膝关节功能，降低并发症发生率，促进骨折愈合，增强疗效。但本研究仍存在一定不足，如样本选取范围较狭窄，仅为SchatzkerⅡ型TPF，一定程度上限制了研究结果的泛化，且存在回顾性研究缺陷，未来工作中仍需通过多中心、大样本前瞻性研究进一步验证。
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