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卢露 许艳玲 史冬梅
（南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029）
梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一种常染色体显性遗传疾病，其以心肌肥厚（壁厚≥15 mm）和左室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG）≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为特征，主要临床症状：劳累后感觉呼吸不畅，胸口疼痛，活动时出现乏力、心悸和晕厥等[1-2]。全球成人的发病率约为0.02%～0.23%[1]，一些患者可出现栓塞、心力衰竭等，严重的将会发生猝死。HOCM患者常实施药物治疗，但药物治疗效果一般[3]。因此对于有心室阻塞的重症患者，一般建议实施非药物治疗，包括外科手术切除和介入治疗[4]。但是外科手术需要体外循环，创伤大，部分患者不易接受；
介入治疗现主要采用酒精化学消融术，酒精化学消融可能会出现严重的并发症，例如恶性心律失常、完全性房室传导阻滞，甚至有的会发生猝死。目前，弹簧圈封堵术治疗HOCM患者作为一种新型治疗手段已被各项研究证明安全有效[5-6]。该手术是通过使用弹簧圈栓塞部分支配室间隔的血管，降低LVOTG，从而减轻梗阻，改善症状。由于国内此项技术开展较少，发展尚不成熟，故临床缺乏对相应护理配合的系统认识。现将我院心内科开展的20例行弹簧圈封堵治疗的HOCM患者
1.1一般资料 本组应用弹簧圈封堵治疗HOCM患者20例，男12例，女8例，年龄40～67岁。病史平均为8.3年，心功能Ⅱ～Ⅲ级。①术前症状：均有心悸、活动后心绞痛，15例出现过晕厥现象，其中9例有2～4次晕厥史。②影像学检查：二维超声诊断室间隔厚度在15 mm以上、室间隔/左后壁大于1.3、LVOTG＞50 mmHg、二尖瓣前叶前向运动（SAM征）阳性[5]；
双源CT检查提示第一间隔支血管较大。接受弹簧圈封堵治疗时，11例使用了2枚弹簧圈，9例使用了1枚弹簧圈，其中1例患者由于合并前降支高度狭窄，术中同时予以植入药物涂层支架1枚。住院时间为5～8天。术后随访3～6个月患者均未出现晕厥症状。5例轻微活动后即有明显心绞痛的患者，术后1个月恢复正常劳动能力。3例长期卧床的患者，术后3天可下床，基本恢复正常活动。
1.2手术方法 手术前进行消毒铺巾，手术部位局麻，以Seldinger法成功穿刺右侧桡动脉，将血管鞘置入，经血管鞘将硝酸甘油200 μg、维拉帕米2.5 mg、肝素钠2 000 U注射入动脉内。术前已进行双源CT检查无创评估冠状动脉血管情况，从而确定栓塞的靶血管。沿指引导管送微导管至第一间隔支，经微导管送入栓塞弹簧圈，置于第一间隔支近中段并释放，经冠状动脉造影显示第一间隔支的远段血流量明显减少。术中未采用双道测压技术对LVOTG进行比较，未预防性使用临时起搏器。
2.1术前护理
2.1.1心理护理 围手术期患者心理压力较大，尤其是受教育程度较低或首次接受介入手术的女性患者[7]。HOCM弹簧圈封堵治疗在国内尚属新技术，患者对相关信息了解不足，在心理上更易出现不良情绪，加重手术风险、加大手术并发症发生的可能性。本组20例患者均有一定程度的紧张焦虑心理，4例患者夜间无法入睡。护士主动倾听和了解患者的诉求，20例患者均对手术风险、手术效果存在疑问，部分患者对术后能否顺利回归家庭、回归社会存在焦虑。针对患者的具体情况，护理人员耐心细致地向患者进行宣传和讲解，有针对性地对患者心理进行疏导。向患者介绍手术医生的相关资料及医术上的成就，介绍此项手术的优势，增强患者对手术的信心。对于4例夜间无法入睡的患者采取一些放松训练如音乐疗法[8]，给患者播放轻缓舒适的轻音乐，以减轻负性心理状态，2例仍无法入睡，遵医嘱予以镇静助眠药物后入睡。本组患者在经过积极的心理护理干预后心理压力有所减轻。
2.1.2术前宣教 向患者讲解弹簧圈封堵术的术前准备、手术流程、方法等，说明可能会发生的不良反应和并发症，从而使患者更好地配合医疗护理工作。
2.1.3术前准备 对患者进行必要的术前检查，以了解疾病具体情况，排除手术禁忌证。术前晚及当天正常饮食，但不饱腹。手术前1天晚保证患者充足的睡眠。因为术后患者需卧床休息进行严密心电监护，故术前指导患者练习在床上及床边解大小便的能力。手术当天，护士协助患者更换医院的病员服，为患者建立留置针，备好手术药品及物品。
2.2术中护理 术中注意观察患者的生理、心理状况，尤其在医生使用弹簧圈栓塞冠状动脉第一间隔支时，要严密监测生命体征、观察心电图变化、关注患者主诉、预防性静脉补液、准备急救用物等。对于患者出现胸闷胸痛等不适症状，及时告知医生。本组20例患者在弹簧圈封堵即刻心电图均有前间壁ST段抬高现象，但抬高幅度不大。同时术中患者略有胸部不适感觉，汇报医生后继续观察未予特殊处理。术中及时了解掌握患者的心理状况，采取相应的护理干预措施，包括良好手术环境的营造、语言技术的应用、肢体语言的抚慰等，帮助患者平稳安全地完成手术。
2.3术后护理
2.3.1严密心电监护和病情观察 弹簧圈封堵治疗是使用弹簧圈栓塞冠状动脉第一间隔支，人为的使供应该区域的心肌缺血坏死，导致局灶的心肌梗死，因此患者可能会发生胸闷胸痛等心肌梗死临床表现。术后严密心电监护24小时，选取P波清楚的Ⅱ导联，根据患者基础生命体征及具体情况设定报警值，每小时监测记录患者生命体征及心律情况，关注患者主诉，了解患者病情变化。术后部分患者略有胸部不适感觉，遵医嘱予继续观察。2例患者术后胸痛明显，遵医嘱予以静脉输入硝酸甘油后症状减轻。1例患者出现心率减慢、出冷汗、血压下降等症状，考虑为迷走神经反射，予以阿托品、多巴胺、补液等对症治疗后患者生命体征平稳。术后24小时患者症状基本消失。
2.3.2体位与活动 弹簧圈封堵术一般经桡动脉或股动脉实施穿刺。术后根据具体情况协助患者采取相应的体位及活动方式。经桡动脉穿刺患者术后穿刺侧肢体无体位要求；
而经股动脉穿刺患者未拔除股动脉鞘管时要求其穿刺侧肢体伸直不要弯曲，拔除鞘管后，对穿刺点按压20～30分钟，待穿刺点无活动性出血，用纱布及宽胶带进行加压包扎，并按照常规在穿刺点用1 kg砂袋压迫4～6小时。制动12小时后患者逐渐开始活动，制动期间指导患者进行踝泵运动及轴线翻身，以加强对下肢深静脉血栓及压力性损伤的有效预防。弹簧圈封堵术人为导致局灶心肌梗死，因此术后患者严格卧床休息24小时，减少活动，减少心肌耗氧。本组20例患者均经桡动脉行介入手术，术后指导患者卧床休息，加强床上翻身，穿刺侧肢体活动不受限。
2.3.3手术入路的护理 术后穿刺部位并发症主要有出血、血肿、桡动脉闭塞等。根据手术医生的选择以及对不同患者出血风险的考虑，本组10例使用气囊式桡动脉压迫止血器进行压迫，10例使用STEPTY P型压迫止血贴进行压迫。使用气囊式桡动脉压迫止血器的患者根据其手腕粗细程度气囊充气12～16 mL，术后1小时开始使用专用注射器进行放气减压，术后1小时开始减压安全有效，能够减轻疼痛及迷走神经反射的发生率[9]。术后使用专用注射器每1小时抽吸2 mL气体进行减压，一共需要6～8小时。使用STEPTY P型压迫止血贴的患者术后经专业训练的护理人员拔除桡动脉鞘管，然后穿刺点常规加压5分钟至不出血，再使用止血贴进行压迫粘贴，标明止血贴压迫时间，6小时后如果无出血，撤除止血贴，穿刺部位常规换药。为防止穿刺点出血，嘱患者腕关节制动，穿刺侧肢体勿用力、勿拎重物，对穿刺部位需严密关注，尤其是在气囊放气减压或拔除桡动脉鞘管使用止血贴压迫粘贴前30分钟时。为减轻患者肿胀麻木疼痛等不适感，在护士的指导下适当进行穿刺侧肢体功能锻炼，包括上肢抬高、握拳练习、手指操等，护士定时查看、触摸穿刺侧肢体皮温、颜色肿胀及动脉搏动情况并与对侧比较。本组1例患者术后出现穿刺部位上方血肿，经使用弹力绷带压迫联合硫酸镁湿敷后血肿消散。
2.3.4饮食指导 术后患者可以进食，食物选择注意清淡、容易消化，避免油腻和易产气食物。同时强调少量多次饮水，每次在200 mL以下，多解小便，促进造影剂排泄。
2.3.5心电图、心肌标志物的动态观察 术后当天每4小时复查12导联心电图，然后实施24小时动态心电图监测。术后4、24和48小时复查高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTNT），及时评估心肌缺血情况。配合医生完善各项检查，了解各项指标情况，尤其注意心肌酶谱的变化，心肌酶谱的增高易诱发室性心律失常。术后即刻予患者12导联心电图的复查，提示均有前间壁ST段抬高现象，但抬高幅度均不大。24小时动态心电图均无明显异常情况。术后4小时hscTNT均有所升高，术后24小时较术后4小时略升高，但升高幅度均未超过正常值的10倍。
2.3.6心律失常的护理 弹簧圈迁移至前降支会造成心肌梗死，可能会出现室间隔穿孔、恶性心律失常等并发症。术后心电监护时及时识别危险信号，如频发室性早搏、室性早搏二联律、室性早搏三联律及多源性室性早搏等易诱发心室颤动、心室扑动的情况及时汇报医生，准备好各种急救物品及药品。如果出现紧急状况，配合医生马上实施抢救。关注患者电解质情况，血钾水平保持在4.0～5.0 mmol/L为宜，血钾低者需及时处理。向患者科普相关知识，避免活动强度过大、便秘、情绪幅度过大等，以免诱发因素的影响。本组患者均未发生严重心律失常。
弹簧圈封堵术作为一种治疗HOCM患者的新型技术，与其他治疗手段相比简便易行、效果显著，具有良好的发展前景。新的技术对护理工作提出了新的挑战。护理人员要充分掌握该项技术的相关知识，了解可能会出现的并发症，具备扎实的心内科理论知识和急救技术，加强围手术期患者护理，术前与患者充分沟通讲解手术相关情况，加强心理护理，做好术前准备，术中密切配合医生，术后关注患者症状、严密监测生命体征及心电图的变化，注意有无手术并发症的发生，并且做好随时急救的准备。
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