【www.zhangdahai.com--其他范文】
任晓阳,殷燕,闫小妮,罗玉梅,赵艳,冯云,和水祥
(西安交通大学第一附属医院消化内科,陕西西安 710061)
功能性便秘是临床常见的胃肠动力障碍性疾病,主要病理生理机制包括结肠传输功能障碍、排便推进力不足、盆底肌群运动不协调、肠道分泌紊乱、肠道敏感性异常等。根据发病机制的不同,可将功能性便秘分为正常传输型、慢传输型、排便障碍型[1]。其中,排便障碍型便秘因存在排便推进力不足及不协调性排便等特殊的动力学特点,且对于生物反馈治疗有良好的反应性,成为临床中关注的类型。对于排便障碍型便秘的病因学诊断有赖于各种动力学检查,包括球囊逼出试验、肛直肠测压、结肠传输试验、排粪造影等。球囊逼出试验通过要求患者排出直肠内的注水球囊来评估直肠排出功能,操作简单易行。肛直肠测压可以了解不同状态下直肠和肛管内压力的变化,以及直肠的顺应性和感觉功能,对于诊断直肠推进力不足及盆底肌群运动不协调有重要作用。但是,这项技术需借助于专业设备,只能由有经验的技术人员进行操作,且测压导管容易损坏,这些因素都在一定程度上制约了其在临床中的应用。以不透X线标记物为基础的结肠传输试验,因其简便、快捷、安全、费用低廉等特点,在临床中有着更广泛的应用,若在检查过程中发现残留的标记物主要集中在直肠及乙状结肠区,也可以间接反映该患者存在功能性排便障碍的情况。排粪造影则是应用放射造影的方法观察排便时直肠和盆底肌形态和功能的变化,主要用来了解可能存在的肛门直肠解剖学异常,目前开展较少。在2016年推出的功能性胃肠病的罗马Ⅳ标准中[2],依据上述检测方法,已对功能性排便障碍有明确的诊断标准。但各方法的诊断效能目前尚无定论。本研究应用罗马Ⅳ标准将功能性便秘患者分为排便障碍型与非排便障碍型,旨在探讨不同动力检测手段对排便障碍型便秘的检测效能,以指导选择诊断方式。
1.1 研究对象
2018年8月至2020年5月在西安交通大学第一附属医院门诊接受诊治的连续的功能性便秘患者,诊断符合罗马Ⅳ诊断标准[3],同时经结肠镜或消化道造影排除下消化道器质性病变,经详细询问病史和生化学检验等,排除糖尿病、神经系统疾病、甲状腺疾病、腹部手术史及服用阿片类药物等可能引起便秘的情况。所有患者均签署知情同意书,进行球囊逼出试验、肛直肠测压以及结肠传输试验,检查前1周停用可能影响胃肠道动力及分泌的药物,检查前3 d停用泻药及刺激性食物。
1.2 分组及方法
将纳入研究的功能性便秘患者分为2类,即排便障碍型便秘和非排便障碍型便秘。排便障碍型便秘的诊断参照罗马Ⅳ诊断标准[2]:①符合功能性便秘的诊断;②在排便过程中,经以下3项检查中的2项证实有特征性排出功能下降,即球囊逼出试验异常(即排出时间大于5 min)、肛直肠测压显示肛门直肠排便模式异常(即存在直肠推进力不足和/或肛门括约肌松弛不充分)、影像学检查提示直肠排空能力下降(即结肠传输试验中TI数值大于0.5)。不符合排便障碍型便秘诊断标准的患者定义为非排便障碍型便秘。
球囊逼出试验:采用自制球囊导管,石蜡油润滑后插入患者直肠,向球囊内注入37℃注射用水50 mL,嘱患者取坐位于座便器上,尝试将球囊排出并记录排出所需时间。如5 min内未排出球囊,则认定为球囊逼出试验阳性。
结肠传输试验:采用由生物相容性材料作为内容标记物的胃肠动力标记物胶囊[4](润舒达,SITZMARKS®),每颗胶囊内含24粒环形标记物。检查当日上午8时随标准餐(1个水煮蛋、150 mL 牛奶、3个小面包)服用标记物胶囊1颗,分别于4、48、72 h各拍摄腹部平片1张,检查期间避免使用导泻剂及促动力药物。分析方法参照METCALF等[5]提出的区域界定法,从胸椎棘突至第五腰椎棘突作连线,再从第五腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线,将大肠分为右侧结肠区(RC)、左侧结肠区(LC)、乙状结肠和直肠区(RS)3个区段,比较标志物在各区段中的分布情况。计算结肠传输指数(transit index,TI),即TI=乙状结肠和直肠区标记物残余数/全大肠标记物残余数,TI数值大于0.5,可认为存在功能性排便障碍。
固态高分辨率肛直肠测压:采用Given Imaging公司生产的ManoScanTM高分辨率肛直肠测压系统,有12个传感通道,前端2 通道监测直肠压力,剩余10通道监测肛管压力,直肠电极外有一球囊包绕,用于评价直肠感觉功能。检查前使用开塞露辅助排便1次,检查时患者取左侧屈膝卧位,先通过直肠指诊大致确定肛管及直肠走向,并感知患者在静息、缩肛、模拟排便等状态下肛管内压力的变化情况。然后将润滑后的导管缓慢经肛门插入,结合直肠和肛管压力带的显示情况调整插入深度至合适位置。嘱受试者安静休息,适应导管,然后分别记录直肠及肛管静息压;嘱受试者做缩肛动作,记录肛管最大收缩压;嘱受试者做模拟排便动作,记录直肠收缩压及肛管残余压;向球囊内快速注气,观察有无肛门直肠抑制反射;最后缓慢匀速向球囊内注气,检测直肠对容量刺激的反应情况,根据感觉阈值由低到高分为初始感觉阈值、排便感觉阈值、排便窘迫阈值及最大耐受量。若模拟排便时直肠压力小于45 mm Hg,诊断为直肠推进力不足;如肛管残余压较静息压降低小于20%,诊断为肛门括约肌松弛不充分[2]。
1.3 便秘症状记录
参照罗马Ⅳ标准,主要记录与便秘相关的6项症状,即排便费力、粪便干结、便意减少、排便不尽感、腹胀、肛门坠胀感。
1.4 统计学分析
使用IBM SPSS Statistics 21统计软件。计量数据以均数±标准差表示,两组间比较采用t检验,如组间方差不齐采用Mann-WhitneyU检验;行列表资料的假设检验及关联性分析采用卡方检验,相关程度以Φ系数度量;观察结果的一致性评价采用Kappa值;检验水准设定为0.05。对诊断方法的统计评价采用灵敏度、特异度、Youden指数、预测值等指标。
2.1 人口学特征和临床表现
共纳入符合诊断标准的功能性便秘患者48名,其中男性13名(27.1%),女性35名(72.9%),年龄为(44.8±12.3)岁。组别分类为排便障碍型便秘组32人(66.7%),非排便障碍型便秘组16人(33.3%)。便秘相关症状以排便费力最常见,其次分别为腹胀、排便不尽感、粪便干结、便意减少以及肛门坠胀感(表1)。
表1 便秘患者的临床表现Tab.1 Clinical manifestations of constipation in the patients
2.2 排便障碍型与非排便障碍型便秘组临床症状的比较
两种类型的便秘患者相比,排便障碍型便秘组中患者肛门坠胀感出现的比例高(34.4%vs.0.0%),其余症状的出现比例差异无统计学意义(表2)。
表2 排便障碍型与非排便障碍型便秘组间临床症状的比较Tab.2 Comparison of clinical symptoms between defecation obstruction and non-defecation obstruction constipation [n(%)]
2.3 各检测方法对排便障碍型便秘的诊断效能分析
球囊逼出试验、肛直肠测压、结肠传输试验均与排便障碍型便秘的诊断存在关联。肛直肠测压的关联性较强,Φ系数为0.679;结肠传输试验的关联性较弱,Φ系数为0.324;进一步分析显示,肛直肠测压的诊断敏感性最高,达100%,球囊逼出试验的诊断特异性最高,为81.3%;而结肠传输试验的敏感性和肛直肠测压的特异性偏低。肛直肠测压的Youden指数与球囊逼出试验相当,但阳性预测值和阴性预测值均较高,诊断价值最高(表3、表4)。
表3 各检测方法与排便障碍型便秘诊断的相关性分析Tab.3 Correlation between defecation obstruction constipation and detection methods[n(%)]
表4 各检测方法的诊断效能评价指标情况Tab.4 Diagnostic efficiency of each detection method
2.4 各检测方法的一致性评价
对球囊逼出试验、肛直肠测压、结肠传输试验的结果分别进行比较显示,3种检测方法的结果独立,诊断一致性较差(球囊逼出试验vs.肛直肠测压,κ=0.186;球囊逼出试验vs.结肠传输试验,κ=-0.161;肛直肠测压vs.结肠传输试验,κ=0.188,表5)。
表5 各检测方法的一致性评价Tab.5 Diagnostic agreement of different detection methods
2.5 排便障碍型与非排便障碍型便秘组测压参数的比较
两种类型便秘在模拟排便时,肛直肠压力梯度、直肠感觉功能方面无统计学差异;排便障碍型便秘组的肛管静息压和最大收缩压均低于非排便障碍型便秘组(表6)。
表6 两种类型便秘组测压参数的比较Tab.6 Comparison of manometric parameters between defecation obstruction constipation and non-defecation obstruction constipation (ˉx±s)
作为一项回顾性研究,本研究中女性占比较高,表明女性患者受激素分泌、情绪变化及心理因素等影响,更容易出现功能性胃肠道疾病。对便秘的症状分析发现,排便费力及腹胀出现比例最高。有文献报道,排便费力与肛门括约肌松弛不良有关,腹胀与直肠推进力不足有关[6];本研究中,这两种症状在两类便秘组间的患病率无统计学差异,并不能用来推测是否为排便障碍型便秘。肛门坠胀感的发生率最低,仅为22.9%,但在两类便秘组间差异有统计学意义,排便障碍型便秘组中明显升高。结合临床分析,排便障碍型便秘的直肠排空功能异常,粪便滞留于直肠及乙状结肠的时间延长,更容易出现肛门坠胀感。因此,该症状可作为排便障碍型便秘的特征性症状,在问诊时应给予重视。
球囊逼出试验简单易行,不受其他设备限制,便于基层医院开展。本研究以球囊排出时间大于5 min为阳性结果,显示其对于排便障碍型便秘诊断价值较高。SHAH 等[7]通过系统评价和Meta分析,也证实了球囊逼出试验作为初筛检查的意义。也有文献报道,以球囊排除时间大于2 min 为阳性标准[8]。考虑到本研究中球囊逼出试验的诊断敏感性较低,特异性较高,为达到初筛目的,确实可通过牺牲特异性而提高敏感性,因此,以2 min作为判断检查是否阳性的标准是可行的,但具体诊断效能的提升尚需进一步研究。
高分辨肛直肠测压在肛肠动力性疾病,特别是功能性排便障碍的诊治中有重要意义[9]。在罗马Ⅳ诊断标准中,根据肛直肠测压的结果可进一步将功能性排便障碍分为两型,即以排便推进力不足为特点的F3a和以不协调性排便为特点的F3b,有助于指导进一步的生物反馈治疗。在本研究中,肛直肠测压对于排便障碍型便秘的诊断敏感性高而特异性偏低,阳性预测值和阴性预测值均较高,综合诊断价值在3种检测方法中最高。因其存在一定的假阳性率,在临床实践中应结合其他检测结果进一步分析。
结肠传输试验是借助于不透X 线标记物来研究结直肠动力功能的一种方法,多通过结肠传输时间或标记物排出率来诊断结肠慢传输,对直肠排空能力的评估则依据传输指数,但考虑到结肠内标记物残留的数量及位置受检查期间的饮食和活动状态影响较大,因此其对功能性排便障碍的诊断价值有限。本研究中,结肠传输试验的诊断敏感性59.4%,特异性75.0%,假阴性率高,存在漏诊风险,因此不宜作为排便障碍型便秘的初筛检查,建议作为其他检测方法的补充手段。
本研究发现各检测方法结果之间一致性较差。对此的文献报道也有出入,CHIARIONI等[10]认为球囊逼出试验与肛直肠测压的结果具有一致性,STALLER 等[11]的研究显示球囊逼出试验与结肠传输的结果并不完全符合,而本课题组前期研究显示功能性便秘患者结肠传输试验结果和肛直肠测压参数存在一定的相关性[12]。综合而言,各检测方法侧重点不同,研究指标存在差异,因此结果具有一定的独立性,并不能完全相互替代,如有条件仍建议同时完善,从而对便秘的病理生理特点有全面评估。
进一步的测压参数分析显示,两类便秘的模拟排便压力梯度、感觉功能均无统计学差异,但排便障碍型便秘的肛管静息压及最大收缩压均明显小于非排便障碍型,原因可能与前者存在盆底肌群功能受损有关。但也有研究报道其压力反而较非排便障碍型便秘升高[13]。因此,具体差异尚需扩大样本量后进一步研究。
本研究也存在不足之处,根据罗马Ⅳ诊断标准,功能性排便障碍也包括符合诊断标准的便秘型肠易激综合征患者[2],生物反馈治疗也有效[14],但此类患者未纳入研究。另外,非排便障碍型便秘患者多为结肠正常传输型或慢传输型,给予泻剂及促动力、促分泌等药物后便秘症状往往可以缓解。本研究于三甲医院完成,纳入研究的患者多为常规通便药物治疗效果欠佳的便秘患者,排便障碍型便秘所占比例较高,两类便秘患者组的构成比可能与下级医院和普通人群中的情况存在差异。
综上所述,慢性功能性便秘患者的症状中以排便费力最常见,肛门坠胀感为排便障碍型便秘的特征性症状。球囊逼出试验、肛直肠测压、结肠传输试验均对排便障碍型便秘有诊断价值,但各有其不足之处,结果的一致性较差。在临床中需对患者的症状及各种检测方法的结果进行综合分析,以准确识别排便障碍型便秘患者,指导后期的生物反馈治疗。
猜你喜欢 测压肛管球囊 气囊测压表在腹内压监测中的应用健康护理(2022年5期)2022-05-26心肌缺血预适应在紫杉醇释放冠脉球囊导管扩张术中的应用昆明医科大学学报(2021年12期)2021-12-30血压计的测压原理中学生数理化·八年级物理人教版(2021年4期)2021-07-22切割球囊用于冠状动脉疾病治疗的现状及应用前景现代仪器与医疗(2021年2期)2021-07-21主动脉球囊反搏应用于胃贲门癌手术1例心肺血管病杂志(2020年5期)2021-01-14胎儿正常肛门、肛管和畸形改变的超声图像分析昆明医科大学学报(2020年2期)2020-04-03直肠癌直肠肛管经腹会阴联合手术的临床效果观察中国医药指南(2017年3期)2017-11-13球囊压迫法建立兔双节段脊髓损伤模型中华骨与关节外科杂志(2017年1期)2017-05-17高分辨率食管测压的临床应用中华胃食管反流病电子杂志(2016年2期)2016-10-10水灌注高分辨率食管测压及24hpH-阻抗监测在GERD诊断中的应用价值研究中华胃食管反流病电子杂志(2016年2期)2016-10-10本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0715/625582.html
