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刘晓珍，王华东
肺康复(PR)被美国胸腔学会和欧洲呼吸学会定义为“基于全面的患者评估，然后根据患者自身情况制定特异性的综合干预措施，其中包括运动训练、教育和行为改变等，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心健康，并促进患者长期遵守的健康行为”[1]。研究[2-3]指出，无论是稳定期还是急性加重期COPD患者均应进行肺康复。尽管肺康复的益处越来越被认可,且在预防慢性阻塞性肺疾病急性发作期的治疗指南中被推荐，但是肺康复在我国AECOPD患者中的利用率仍较低[4]。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD诊断、治疗与预防全球策略》[5]指南再度重申所有COPD患者都能从肺康复中受益，肺康复介入的时机已经从COPD的稳定期扩展到急性加重期。因此，本研究对AECOPD患者实施早期系统性肺康复，旨在探讨早期系统性肺康复在AECOPD患者中的应用价值。
1.1 一般资料 选取2020年10月—2021年10月蚌埠医学院第一附属医院呼吸科收治的95例AECOPD患者作为研究对象。纳入标准：(1)AECOPD诊断明确；
(2)所有患者及家属均签订知情同意书。排除标准：(1)合并严重心血管、骨科疾病、气胸、恶性肿瘤、神经系统疾病、精神疾病、认知功能障碍；
(2)依从性差的患者。随机数字表法分成2组，即对照组48例、观察组47例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过了我院医学伦理委员会审批同意。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 方法 对照组予以入院宣教、翻身拍背、饮食指导、无创通气等呼吸科常规护理治疗。观察组在对照组的基础上予以早期系统性肺康复，由责任护士向患者及家属讲解早期系统性肺康复的作用、流程，以获得患者及家属的配合并签订知情同意书；
成立肺康复小组，成员由经过专业培训且工作经验大于3年的护士5人、呼吸治疗师1人、专业医师2人、康复医师1人、营养师1人、心理咨询师1人组成；
根据每一位患者的病情，制定特异性的康复训练计划，具体如下：(1)呼吸训练：呼吸训练能增加呼吸肌功能，加快肺组织的血液循环，从而使气体交换的效率得到大大的提高[5-6]。具体方法及时间：腹式呼吸+缩唇呼吸：患者一手放在胸部，一手放在腹部，先用鼻子深吸气同时腹部隆起，吸气末停留1～2 s，再缩唇(口形如吹口哨状)缓慢用口呼气，尽量延长呼气时间，同时腹部下凹。吸呼比为1∶2～3,每次做10～15 min，每天3～4次。(2)运动训练：下肢训练的相关研究更充分，并且是大多数肺康复项目的核心内容[7]。具体方法及时间：①下肢足泵运动：单腿伸直、放松，脚尖伸直，坚持5 s；
向上勾脚尖，坚持5 s；
以踝关节为中心，按照先顺时针后逆时针的方向进行旋转，以上3个动作为一组，下肢足泵运动每次40组，每天2～3次。密切监测患者情况，以患者能耐受为准。②直抬腿：平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，再抬高(脚跟离床面约15 cm)，注意膝关节一定要伸直，坚持2～5 s，放松10 s，双腿交替运动，每次11～15组，每天2～3次。(3)营养干预：AECOPD患者因长期摄入不足、运动消耗增加等多种原因，均存在不同程度营养不良。营养不良可导致骨骼肌与呼吸肌功能障碍，早期对患者进行营养干预，可降低营养不良发生率，改善预后[8-9]。可以根据患者平时的饮食习惯，制定个性化的营养餐，原则上以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食为主，坚持多样化。(4)患者出院时给予专业出院指导教会患者呼吸和运动锻炼方法，促进患者进行健康的行为和生活方式。
1.3 观察指标 (1)比较2组患者无创通气的时间及住院时间；
(2)记录2组患者入组时及入组后第4天的肺功能指标，包括FEV1/FVC、FEV1%pred[10]；
(3)记录2组患者入组时及入组后第4天的6MVVT：即患者在6分钟内尽最大力量步行的距离[11]、(4)记录2组患者入组时及入组后第4天的CAT评分表，包括咳嗽咳痰、胸闷、在家做事、爬坡后气喘、外出活动、信心、睡眠和精力八个方面的自主感觉，每项5分,共40分。0～10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。分值越高，说明生活质量越差[12]。(5)记录2组患者入组时及入组后第4天的mMRC评分：根据患者的呼吸困难的症状分为5级。0级(0分)：剧烈活动出现呼吸困难；
1级(1分)：平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难；
2级(2分)：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；
3级(3分)：平地行走100 m左右或数分钟后需要停下来休息；
4级(4分)：因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难[13]，评分越低说明呼吸困难越轻。
2.1 2组患者无创通气时间、住院时间比较 观察组无创通气时间、住院时间均少于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者无创通气时间、住院时间比较
2.2 2组患者肺功能指标比较 2组患者相对于入组时FEV1/FVC，FEV1%pred改善较明显，差异有统计学意义(P<0.05)；
但入组后第4天2组患者的FEV1/FVC和FEV1%pred比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组患者肺功能指标比较
2.3 2组患者6MVVT、CAT及mMRC评分比较 入组前，2组6MVVT、CAT及mMRC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
入组后第4天，观察组6MVVT增加高于对照组，CAT及mMRC评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者6MVVT、CAT及mMRC评分比较
急性加重期COPD患者病情极其危重，呼吸功能受到严重的损伤，常规治疗护理虽然可以改善患者的通气情况，减轻患者的症状，但患者康复比较缓慢，住院一般时间较长，增加了患者经济负担及心理压力，不利于疾病改善[14]。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD 诊断、治疗与预防全球策略》[5]指南指出，系统性肺康复可以改善所有COPD患者呼吸功能和生活质量，减少再次加重的频率及医疗支出[15-16]。常规的护理只对患者实施常规康复指导及健康教育，缺少系统性的训练，且运动时间和强度不够，不利于患者的恢复。
呼吸训练可以有效改善AECOPD患者的心肺功能，加快血液循环，更加高效地把氧输送到各个器官[17]。同时研究[18]结果也表明肺康复可以有效增加AECOPD患者肌肉力量和耐力及患者的运动量，防止肌肉萎缩，扩大关节活动度。更为重要的是，本研究也发现给予AECOPD患者最优的营养治疗可显著缩短患者康复时间，有利疾病恢复。这一研究结果与陶国芳等[9]研究一致。本研究也更进一步地发现早期系统性、个性化肺康复可显著缩短无创通气治疗及住院时间，该发现跟Matsui等[19]一致。
肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，重复性好，因此是COPD诊断的金标准，对COPD的诊断、疾病进展、预后及治疗效果评价等均有重要意义[20]。本研究表明2组患者相对于入组时FEV1/FVC、FEV1%pred改善较明显，差异有统计学意义，但观察组入组后第4天FEV1/FVC、FEV1%pred较对照组略有改善，差异无统计学意义(P>0.05)，符合AECOPD患者不完全可逆性气流受限的病理生理特征，短期康复患者肺功能相关指标改善不明显。本研究进一步证实肺康复治疗能够改善AECOPD患者肺功能，该结果与王正等[21]研究相一致。虽然早期系统性肺康复可以改善AECOPD患者肺功能，但2组间比较无统计学意义，引起这一结果可能的原因是本研究检测AECOPD患者肺功能间期过短，患者肺功能尚未完全恢复至最优状态，在未来的研究中我们会纳入患者出院后更长时间的肺功能指标[18]。
早期系统性的肺康复可以改善AECOD患者6MMT、CAT及mMRC评分[22]，本研究进一步证实该结果。研究发现2组患者6MMT均比护理前增加,且观察组比对照组6MMT增加更显著；
2组患者CAT及mMRC评分在护理后较入组前均下降，且观察组较对照组CAT评分降低更显著。在AECOPD患者中早期系统性肺康复可通过呼吸训练、运动锻炼和营养支持治疗，改善临床症状，增加呼吸肌的力量、耐力和运动耐量，最终提高患者的生活质量。
综上所述，早期系统性肺康复能够改善AECOPD患者运动耐力和生活质量、缩短住院天数，值得临床推广及应用。
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