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刘 勤，雷彩鹏，范俊利，陈 强，吴晓鹏，张卫国
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，根据2018年中国癌症报告，食管癌发病率为第六位，死亡率为第四位[1]。外科手术是食管癌的首选治疗方法，但由于早期食管癌临床症状不明显，临床上多数患者就诊时已处于中晚期，很多患者失去了手术的机会。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NCT)能够缩小肿瘤，提高手术的切除率及疾病全身控制率，给中晚期食管癌患者带来了手术的机会。然而新辅助化疗本身效率不高，存在延误手术的风险[2]。近年来，越来越多的研究显示新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT)可以提高食管肿瘤的切除率，提高客观缓解率(objective response rate,ORR)及病理完全缓解(pathologic Complete Response,pCR)率[3]，但新辅助放疗的副作用对手术的影响仍然使部分医师望而却步。本研究回顾性分析86例新辅助治疗后行胸腹腔镜食管癌根治术的临床资料，比较新辅助放化疗与新辅助化疗后手术治疗食管癌的疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
选择2017年1月至2018年12月在河南科技大学第一附属医院行新辅助治疗后手术的食管癌患者病历资料。本研究共纳入患者86例，均达到R0切除，手术中麻醉满意，过程顺利，无大出血患者，无围手术期死亡患者。其中新辅助放化疗后手术患者41例，单纯新辅助化疗后手术患者45例，男性55例，女性31例，年龄40～73岁，中位年龄62岁。两组在性别、年龄、肿瘤部位、是否合并内科疾病、TNM分期等方面无明显差异。见表1。
纳入标准：①经病理学确诊为食管鳞状细胞癌；
②影像学检查符合临床分期cT2～3N0～2M0，无明显外侵，术前评价可手术切除；
③术前进行新辅助化疗或者新辅助放化疗；
④手术方式均为Meckeown胸腹腔镜食管癌根治术，均为同一手术团队完成，均进行系统的淋巴结清扫，包括双侧喉返神经旁淋巴结、胸上中下段食管旁淋巴结、隆突下淋巴结、下肺静脉旁淋巴结、下肺韧带旁淋巴结及膈上淋巴结，清扫淋巴结数目不少于15枚；
⑤年龄≤75岁；
⑥一般状况良好，心肺功能及其他脏器功能基本正常；
⑦食管胸段鳞癌。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；
②无法耐受手术或存在手术禁忌证；
③未接受新辅助治疗而直接手术患者；
④颈段食管癌患者；
⑤未进行系统的淋巴结清扫，淋巴结清扫数目少于15枚。
表1 两组一般资料比较
1.2 治疗方法
1.2.1 新辅助治疗新辅助放化疗组采用同步放化疗，化疗方案为：紫杉醇+顺铂，紫杉醇135 mg·m-2+ 顺铂75 mg·m-2，静脉滴注，每3周1次，共治疗2次；
放疗采用常规分割，2.0 Gy·d-1，每周5 d，总剂量为42 Gy。临床靶区肿瘤上下缘2 cm及其周围纵隔组织。新辅助化疗组采用紫杉醇+顺铂方案化疗，化疗剂量同上。新辅助治疗结束4～6周后完善全身检查，然后进行手术。
1.2.2 手术治疗新辅助治疗结束4～6周后手术。两组均为胸腹腔镜食管癌根治术。手术基本过程：患者左侧卧位，胸腔镜下游离食管，进行二野半淋巴结清扫，胸腔操作完毕后留置胸腔引流管及纵隔引流管。翻身平卧位，左颈部胸锁乳突肌内侧切口，游离出颈部食管，切断颈部食管，再进行腹腔操作，腹腔镜下游离胃，清除贲门旁及胃周的淋巴结，上腹部小切口，胃和食管从腹部拉出体外，制作管状胃并切除食管，管状胃上提及颈部，器械吻合。
1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、客观缓解率、病理完全缓解率、术后住院时间等围手术期指标情况,比较两组资料肺部感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、气管瘘、静脉血栓、心律失常、脑血管疾病等并发症发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者均在Meckeown式胸腹腔镜下完成R0切除，并进行标准的淋巴结清扫，无中转开胸患者，无围手术期死亡患者。
2.1 手术相关指标的比较与新辅助化疗组对比，新辅助放化疗组在手术时间、术中出血量、病理完全缓解率上差异有统计学意义，在清扫淋巴结数目、客观缓解率及术后住院时间上差异无统计学意义。见表2-3。
表2 手术相关指标的比较
表3 缓解情况 例(%)
2.2 术后并发症比较与新辅助化疗组对比，新辅助放化疗组喉返神经损伤率下降，差异有统计学意义(P<0.05)，肺部感染、吻合口瘘、气管瘘、静脉血栓、心律失常、脑血管疾病发生方面差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。
表4 术后并发症比较 例(%)
目前胸腹腔镜食管癌根治术已成为食管癌最常见的手术方式，手术的创伤性明显缩小，手术精度逐步提高，然而食管癌的整体生存期仍然不高，与发达国家存在一定的差距[4]。近年来，新辅助治疗后手术逐步进入人们的视野。日本的JCOG9907研究是食管鳞癌NCT的经典研究，顺铂+氟尿嘧啶方案NCT组患者5 a的总生存(overall survival, OS)率明显优于辅助化疗组(55% VS 43%)[5]。然而荷兰的CROSS研究显示，术前放化疗组的中位OS明显优于单纯手术组(48.6个月VS 24.0个月)，5 a生存率明显优于单纯手术组(47% VS 33%，P=0.003)[6]。因此，新辅助放化疗与新辅助化疗后手术孰优孰劣仍然存在一些争议。而且放疗对肺功能的影响、放疗是否增加手术的难度、是否增加术后吻合口瘘的风险，给临床医师带来了诸多的思考，仍然需要进一步探究。
国内学者Zheng等[7]报道，与NCRT相比，NCT组患者具有相似的生存获益，但术后并发症发生率低。Li等[8]的Meta分析指出，NCRT较NCT可以提高食管鳞癌患者的R0切除率、pCR率和患者的远期生存。但是NCRT 的围手术期病死率和并发症发生率高于NCT组。最新一项Meta分析则指出，与NCT相比，NCRT可增加食管鳞癌患者3 a的OS，但不能增加患者5 a的OS，不良反应亦有不同程度的增加[9]。本研究显示：与新辅助化疗相比，新辅助放化疗后手术可以明显缩短手术时间，降低术中出血量，这表明术前新辅助放化疗可以提高肿瘤局部控制率，降低手术难度，降低手术风险。同时新辅助放化疗后pCR率明显优于术前新辅助化疗组，这也进一步证实了术前新辅助放化疗的优势。标准的淋巴结清扫是食管癌手术必不可少的步骤，可以降低食管癌局部复发率，双侧喉返神经旁淋巴结转移率较高，清扫双侧喉返神经旁淋巴结显得尤为必要，但是清扫喉返神经旁淋巴结可能会带来喉返神经的损伤，进而导致患者声音嘶哑。较小的淋巴结一般和喉返神经界限较为疏松，术中不易损伤，但是较大的淋巴结与喉返神经黏连紧密，损伤喉返神经的风险增大。两组患者在喉返神经淋巴结清扫数目上没有显著区别，但是新辅助放化疗组患者喉返神经损伤率更低，原因可能是新辅助放化疗后淋巴结缩小，与周围组织的界限相对疏松，降低了手术中淋巴结清扫的难度，从而降低了喉返神经损伤的风险。
已有研究显示，食管癌术前新辅助放化疗可通过促进凋亡程序实现病理消退，缩小肿瘤体积，提高肿瘤局部控制率，提高手术切除率，改善患者的预后[10-12]。但新辅助放化疗的放疗剂量存在一定的争议，国外的一些研究认为需要超过50 Gy的放疗剂量，才能达到较好的治疗效果[13-14]，然而荷兰CROSS研究采用了较低的41.4 Gy放疗剂量，在食管鳞状细胞癌中获得了明显的肿瘤控制率[6]。国内中山大学傅剑华教授采用40 Gy低剂量的新辅助放化疗，可以获得明确的肿瘤局部控制率[15]。因此，低剂量的新辅助放化疗与高剂量的新辅助放化疗是否存在治疗效果上的差异，需进一步研究。四川大学华西医院的曾筱晓等[16]比较了40～45 Gy的新辅助放疗量和≥45 Gy的新辅助放疗剂量，显示两组的pCR率无显著差异，认为40～45 Gy的新辅助放疗已经足够。本研究采用了较低剂量的42 Gy新辅助放疗量，pCR率明显上升，与傅剑华教授及曾筱晓教授的研究结果一致，充分说明了低剂量的新辅助放疗量可以达到较为理想的效果，同时并没有增加肺部感染的风险。射线在治疗食管肿瘤的同时，对双侧肺组织存在一定的影响。严格限制照射区域，尽可能地降低射线对肺组织的损伤，可以降低术后肺部感染的发生率。在新辅助放化疗后的评估中，作者发现部分患者肺组织有轻度的炎性改变，考虑为射线的毒副作用，给予抗炎、雾化吸入等治疗后，没有对手术造成影响，同时术后继续加强呼吸道管理，获得了良好的效果。
吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症，具有一定的死亡风险。血运是吻合口瘘独立的预后因素，而放疗可能会降低组织中血管的增生，使部分血管闭塞，降低组织血运。在本研究中，选择的新辅助放化疗病人均为胸段食管癌患者，在放疗前的靶区设计中，严格把控照射范围，避免颈段食管照射，这样就有效避免了放疗对颈段食管血运的影响，因此新辅助放化疗没有增加吻合口瘘的发生率。
综上所述，新辅助同步放化疗后微创手术治疗食管癌安全、可行，可以提高手术的切除率、降低手术难度、缩短手术时间、增加肿瘤局部控制率及肿瘤病理完全缓解率，且通过合理的放疗规划，不增加肺部感染、吻合口瘘等的发生率。
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