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叶丽 夏瑞
近年来，神经阻滞技术的不断发展主要目的之一是减轻应激反应和减少阿片类药物在手术中的使用量，促进术后快速康复。对于神经阻滞技术而言，筋膜间隙平面阻滞的研究已成为目前研究热点，也为胸部和腰部手术提供了更多更好的麻醉方案[1-2]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是近些年新兴的躯干神经阻滞技术，自2016年被Forero等提出后，在临床上广泛应用[3-5]。目前虽然已有较多研究证实ESPB技术在腰椎手术围手术期镇痛中效果良好[6-7]，但针对多节段腰椎手术应选择双点阻滞是否优于单点阻滞仍无报道。本文通过对比超声引导下竖脊肌平面双点阻滞和单点阻滞在腰椎术中、术后镇痛及快速康复方面的影响，以期为ESPB在临床麻醉中的应用提供相关参考。
1.1 一般资料 选择2021年10月-2022年3月因腰椎管狭窄、腰椎滑脱等于长江大学附属第一医院接受双节或三节段腰椎手术的90例患者为研究对象。纳入标准：（1）临床资料准确、完整；
（2）性别不限，年龄18～70岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级[8]；
（3）无肝肾等重要脏器功能障碍、无循环呼吸功能障碍；
（4）接受全身麻醉手术。排除标准：（1）腰椎手术既往史；
（2）穿刺部位感染；
（3）患精神疾病无法配合及认知能力低下；
（4）围手术期出现手术或麻醉严重并发症或意外；
（5）对罗哌卡因过敏、阿片类药物滥用等；
（6）竖脊肌平面阻滞失败。采取随机数字表法将患者分为三组，即双点组（n=30）、单点组（n=30）与对照组（n=30）。本研究获医院医学伦理委员会批准（2021-010-01），且受试者均签署本试验伦理知情同意书。
1.2 麻醉方法 双点组接受超声引导竖脊肌平面双点阻滞+全身麻醉，单点组接受超声引导竖脊肌平面单点阻滞+全身麻醉，对照组仅接受全身麻醉。
1.2.1 ESPB实施 若手术为三节腰椎手术，双点组阻滞以矢状位分别向两侧平移，显示横突、竖脊肌超声解剖标志，采用平面内技术，由头向尾端方向进针。选择使用20G穿刺针，穿刺针触及横突骨质时，注射0.9%氯化钠溶液（生产厂家：上海百特医疗用品有限公司，批准文号：国药准字H19983149，规格：250 mL/瓶）1～2 mL确认节段头端和尾端的椎体横突及竖脊肌平面，单点组阻滞头端节段的椎体横突；
若手术为两节腰椎，则双点组阻滞手术节段头端的上一节段和尾端的椎体横突，单点组阻滞手术头端的椎体横突。双点组和单点组患者均取俯卧位，常规消毒皮肤、铺巾，选择低频凸阵探头（超声型号：迈瑞M8），自骶骨中线开始向头侧进行扫描并计数腰椎节段，明确靶向椎体，将其置于超声图像中点，超声探头位置，回抽无脑脊液和血后注射0.3%罗哌卡因（生产厂家：苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL/支），可见局部麻醉药物在横突和竖脊肌之间筋膜结构内扩散，表示阻滞成功（图1示未注药，图2示已注药）。单点组患者一个穿刺点注射0.3%罗哌卡因（规格同前）20 mL，共左右侧两个穿刺点；
双点组患者一个穿刺点注射0.3%罗哌卡因（规格同前）10 mL，共左右上下四个穿刺点，以保障安全有效及避免局部麻醉药物中毒，罗哌卡因安全剂量＜3 mg/kg。单点和双点双侧穿刺结束后，20 min后观察阻滞有效性和阻滞范围进行测定，阻滞无效者，退出本次试验。
图1 注药前的腰椎横突及竖脊肌平面
图2 注药后的腰椎横突及竖脊肌平面
1.2.2 麻醉诱导 术前常规禁食6 h，禁饮2 h，入室后建立静脉通路，面罩吸氧，监测心电图、呼吸频率、脉搏氧饱和度，局部麻醉行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，监测麻醉深度Narcotrend指数（NI），然后俯卧位行ESPB，观察20 min，阻滞起效后，患者仰卧位，依次静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规 格：3 mL∶15 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注册证号：国药准字H20170310，规格：50 mL∶1 g）2.0 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵（生产厂家：东英药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927，规格：5 mg/支）0.2 mg/kg，气管插管成功后接麻醉机控制呼吸，VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，PETCO2持在30～40 mmHg，氧流量为1.0 L/min。
1.2.3 麻醉维持 入组患者均予以吸入1 MAC七氟醚（生产厂家：AbbVie Limited，注册证号：H20150412，规格：250 mL），瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规 格：1 mg）0.1～0.5 μg/（kg·min）、1%丙泊酚2～4 mg/（kg·h）输注维持麻醉，术中监测麻醉深度，维持NI值在D0～D2，将术中血压维持在基础血压的10%以内，根据NI值及血流动力学追加舒芬太尼，调整瑞芬太尼和丙泊酚的输注速度。依据患者术中肌肉松弛情况调整顺式阿曲库铵用量，缝皮完毕前30 min时予以喷他佐辛（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10983218，规格：1 mL∶30 mg）30 mg静注，停用七氟醚，手术结束前5 min停止丙泊酚，瑞芬太尼泵注。
1.2.4 术后镇痛 入组患者术后均开展静脉自控镇痛泵镇痛，镇痛方案如下：2 μg/kg舒芬太尼+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间为15 min。术后镇痛追加药物为帕瑞昔布（生产厂家：峨眉山通惠制药有限公司，批准文号：国药准字H20193247，规格：40 mg），每次追加20 mg。
1.3 观察指标（1）记录三组患者为术中舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼的用量；
（2）记录三组患者麻醉诱导前（T0）、切皮前5 min（T1）、切皮后5 min（T2）、切皮后2 h（T3）、手术结束时（T4）、术后拔管（T5）、术后1 h（T6）、术后4 h（T7，患者已返回病房，接受常规生命体征监测）几个时间点的MAP和HR；
（3）记录双点组和单点组的阻滞操作时间、起效时间、阻滞平面；
（4）记录三组患者离恢复室前5 min、术后4 h、术后24 h和术后48 h时数字评分量表（NRS）评分，评估疼痛程度[9]；
（5）记录三组患者术后48 h镇痛泵追加次数及补救镇痛次数（术后镇痛追加药物为帕瑞昔布，每次追加20 mg）；
（6）统计术后48 h内三组患者不良反应（恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒）发生率；
（7）分别于停瑞芬太尼即刻、呼之睁眼即刻及定向力恢复期对三组患者的NI值进行检测并开展组间比较。
1.4 统计学处理 利用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。Kolmogorov-Smirnov检验用于检验定量数据的正态性，符合正态分布的指标采用独立样本t检验（两组）或方差分析（三组或三组以上），事后比较采用SNK检验，结果以（xˉ±s）表示；
不符合正态分布的指标采用Kruskal-Wallis秩和检验，结果用中位数和四分位数表示。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组患者一般资料比较 三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、BMI、手术时间、麻醉时间、失血量、输液量、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有良好可比性，见表1。
表1 三组患者一般资料比较
表1 （续）
2.2 三组患者麻醉深度比较 分别于停瑞芬太尼即刻、呼之睁眼即刻及定向力恢复期对三组患者的NI值进行检测，三组患者在上述时间NI值组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 三组患者麻醉深度NI值比较（）
表2 三组患者麻醉深度NI值比较（）
2.3 三组患者术中麻醉药物用量比较 双点组与单点组患者在舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量，组间差异均无统计学意义（P＞0.05），而对照组患者的舒芬太尼用量及瑞芬太尼用量均显著高于双点组与单点组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
三组丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 三组患者术中麻醉药物用量比较（）
表3 三组患者术中麻醉药物用量比较（）
*与对照组比较，P＜0.05。
2.4 三组患者围手术期血流动力学指标比较 组间比较显示，在T2时刻，双点组与单点组的MAP与HR均明显低于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），双点组与单点组的MAP与HR，组间差异均无计学意义（P＞0.05）。组内前后比较显示，与T0时刻相比，T1、T2和T3时刻，三组患者的MAP与HR均明显更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4、5。
表4 三组不同时间点MAP比较[mmHg，（）]
表4 三组不同时间点MAP比较[mmHg，（）]
#与同时刻对照组相比，P＜0.05；
*与同组T0时刻相比，P＜0.05。
表5 三组不同时间点HR比较[次/min，（）]
#与同时刻对照组相比，P＜0.05；
*与同组T0时刻相比，P＜0.05。
2.5 两组患者阻滞操作时间、起效时间及阻滞范围比较 单点组患者阻滞操作时间短于双点组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），双点组起效时间早于单点组，阻滞平面高于单点组（P＜0.05），见表6。
表6 两组患者阻滞时间、起效时间及阻滞平面比较（）
表6 两组患者阻滞时间、起效时间及阻滞平面比较（）
2.6 三组患者术后NRS评分比较 离恢复室前5 min，双点组和单点组NRS评分均低于对照组（P＜0.05），术后4、24、48 h，三组患者NRS评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表7。
表7 三组患者术后NRS评分比较[分，（）]
表7 三组患者术后NRS评分比较[分，（）]
*与对照组比较，P＜0.05。
2.7 三组患者术后镇痛补救及恢复指标比较 双点组和单点组术后48 h镇痛泵追加次数及补救镇痛次数均明显少于对照组（P＜0.05），双点组与单点组患者术后首次排气时间和进食时间均早于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表8。
表8 三组患者术后镇痛补救及恢复指标比较（）
表8 三组患者术后镇痛补救及恢复指标比较（）
*与对照组比较，P＜0.05。
2.8 三组患者不良反应发生率比较 双点组和单点组在术后48 h内不良反应总发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05），三组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.237，P=0.044），见表9。
表9 三组患者不良反应发生率比较[例（%）]
腰椎手术是治疗腰椎退行性疾病的常用手段，对改善患者临床症状具有积极意义[10]。然而由于此类手术创面较大，且切口较长，患者手术区域结构及周边相关组织受损严重，加之术中体位压迫，常会导致患者术后早期出现严重疼痛，可能会对患者身心造成一定影响[11-12]。腰椎术后患者多存在明显疼痛，而传统的镇痛药物如阿片类药物虽然镇痛效果较好，但副作用也较为明显，随着超声可视化技术的应用及快速康复外科理念的发展，超声引导下的ESPB成为腰椎术后镇痛的良好选择[13-14]。
竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行，进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支[15]。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支[16]。关于ESPB的作用机制尚不明确，文献报道亦存在诸多争议。但目前研究者多认为是局部麻醉药物通过横突旁间隙或脊神经后支穿行间隙扩散至椎旁间隙或硬膜外间隙而发挥镇痛和麻醉作用[17]。
由于局部麻醉药物头、尾扩散节段的不确定性，其阻滞的范围和镇痛效果也存在变化。Forero等最早的研究发现，在T5横突水平进行竖脊肌平面注射染料，发现染料可以扩散至肋间肌、胸脊神经的腹侧支和背侧支，表明ESPB可能阻滞肋间肌、脊神经腹侧支及背侧支。而Ivanusic等[18]提出不同的看法，在10具尸体上于T5横突水平进行竖脊肌平面染料注射，解剖并未发现脊神经腹侧支和椎旁间隙存在染料的扩散，认为ESPB下脊神经背侧支可被阻滞，但腹侧支不能被阻滞。关于ESPB用于腰椎融合术的患者，ESPB阻滞技术效果确切。因此ESPB的扩散范围尚需进一步研究，而国内尚无双点神经阻滞与单点竖脊肌平面神经阻滞用于腰椎术后疼痛及快速康复影响相关文献报道。
本研究通过随机对照双盲的方式，就超声引导竖脊肌平面双点阻滞和单点阻滞在腰椎术中及术后镇痛和对术后快速康复的影响进行了分析，结果显示，同开展常规全身麻醉的对照组患者相比较，开展超声引导竖脊肌平面阻滞麻醉的双点组和单点组，无论是术中麻醉药物用量、术后镇痛药物用量、术后追加镇痛次数、术后患者进食和排气时间，以及围术期血流动力学指标方面，都具有显著的优势。进行竖脊肌平面阻滞可以有效地阻滞脊神经背侧支，在进行切皮及背部浅表部位操作时竖脊肌平面阻滞比单纯的全身麻醉具有绝对的优势。进一步就平面双点阻滞和单点阻滞的优劣开展了比较，结果显示，单点组在阻滞操作时间方面有优势，双点组起效时间快和阻滞范围广。在Choi等[19]及Yang等[20]的尸检染色结果中也有提及，单侧注射不能增加椎旁扩散范围，提示单点注药一方面药物扩散较慢，另一方面也会减小药物扩散范围，因而在起效时间和阻滞平面上，双点组具有更大的优势，其阻滞范围更大。本研究对比发现，单点组与双点组在术中阿片类用药、术后镇痛及术后不良反应方面均无明显差异，双点组与单点组的比较说明两种阻滞方式有效性相当，为了让患者有更好的麻醉体验，减少穿刺损伤，没有必要进行双点阻滞。
目前针对ESPB相对传统麻醉优劣的研究较多，本文作者总结了ESPB优势有如下几点：（1）安全性更高，相较于椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，ESPB注药点更浅，因而对重要脏器损伤概率更低，导致术后气胸、血肿、神经损伤的可能更低；
（2）操作相对简单，在超声引导下患者解剖特征明显，注药难度大大降低；
（3）阻滞范围更广，由于竖脊肌覆盖范围大，因而其阻滞范围可自同侧胸骨旁至后背中线区域，覆盖节段也更多[21]。
综上所述，相比于传统全身麻醉，超声引导下竖脊肌平面双点阻滞和单点阻滞麻醉均能够发挥较好的麻醉效果，明显减少术中及术后麻醉药物用量，稳定患者围手术期血流动力学指标，降低患者术后疼痛度。超声引导下竖脊肌平面双点阻滞麻醉相较单点麻醉起效时间更短，阻滞平面更低，但阻滞操作时间长，患者体验相对差，临床上应根据患者实际情况选择阻滞方式，以达到最佳麻醉效果。
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