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潘 鹏 陆培春
江苏省昆山市中医医院麻醉科 215300
超声引导锁骨上神经阻滞(Supraclavicular nerve block, SCB)是上肢手术麻醉常用的方法，通常通过感觉和运动功能来评估周围神经阻滞的成功，常规方法如冷刺激或针刺试验检测感觉阻滞，用于确定周围神经阻滞的成功，这些方法是主观的，需要患者的合作，不适合镇静或不合作患者。阻滞评估的客观方法取决于对交感神经阻断的评估以及随之而来的生理变化，例如血管舒张、血流变化和皮肤温度。但是，大多数客观方法或耗时长，或依赖于复杂的设备。
灌注指数(Perfusion index,PI)是通过专用脉搏血氧仪测定的脉搏血流与非脉动血流之比的数值。作为外周血流灌注标记和交感刺激指标在临床中的使用逐渐增加。PI不受许多与主观解释相关因素的影响，易应用于大多数患者。神经阻滞成功后对交感神经纤维的阻滞导致局部血流量增加和血管舒张，最终增加PI。灌注指数受交感神经和副交感神经平衡影响;因此，它对神经阻滞介导的血管扩张[1]反应增加，但是在检测成功阻滞时，目前没有PI准确的截止值。本文评估SCB后，对PI和PI比值变化进行分析，预测在神经阻滞中的作用，并确定PI的最佳临界值。
1.1 一般资料 本研究为前瞻性、随机双盲试验，经过我院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。选择2021年1—9月于我院在超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞行上肢骨科手术患者40例，年龄(47.39±2.98)岁，男24例，女16例，BMI 23.31±0.59，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ。纳入标准：年龄≥18岁；
美国麻醉医生协会(American society of anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：怀孕、BMI≥30、既往有神经功能障碍或神经病变、服用会影响血管收缩和肾上腺素浓度的 α 或 β 阻滞剂、周围神经阻滞禁忌证、同时存在的心脏和肺疾病、糖尿病、以及复杂的局部疼痛综合征。所有方法均按照相关指南和规定进行。
1.2 方法 患者入室后建立静脉通道，常规监测心电图，无创血压和脉搏氧。锁骨上神经阻滞由1位对研究目的不知情且有经验的麻醉师进行和评估。患者取平卧位，上肢贴体自然伸展，头略微转向健侧，在对皮肤进行消毒和局部麻醉后，将线性换能器(8～14MHz，美国GE公司，LOGIQ e型)固定在锁骨上方以观察锁骨下动脉、胸膜、第一肋和臂丛神经的横切面。将22号绝缘阻滞针在平面内从外侧到内侧向臂丛神经推进，针尖靠近臂丛处，回抽无血无气， 注入0.375%罗哌卡因25ml。注药后超声下可见局麻药在动脉周围扩散，呈环形包绕臂丛。由执行阻滞的同一麻醉师评估运动和感觉阻滞，并与另一上肢进行比较。要求患者在肘部抵抗阻力(肌肉骨骼神经)弯曲手臂，主动伸展手腕(桡神经)，对抗食指(正中神经)，并弯曲小指远端指间关节(尺神经)。通过使用一块冰和针刺来评估感觉阻滞。该评估每3min重复1次，直到15min，如果阻滞未能提供足够的麻醉并且患者需要转为全身麻醉以完成手术，则认为阻滞失败。在完成 PI 读数之前，不使用止血带。同时应用于2个脉搏血氧饱和度仪(通用电气医疗集团芬兰公司，TuffSat型)在阻滞侧和另一上肢非阻滞侧食指测量灌注指数。在注射局麻药前5min和拔针后1、2、3、5、10和15min记录PI测量值。PI比值计算如下：PI/基线PI。研究助理收集灌注指数读数对阻滞成功的临床评估结果不知情。
1.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件及Graphpad Prim 5.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，行t检验或方差分析用于检验统计差异性。绘制受试者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC) 曲线分析 PI及PI比值在神经阻滞中预测作用，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 阻滞侧与非阻滞侧不同时间点PI及PI比值 与基线PI相比，阻滞侧PI在5、10和15min时增加，差异具有统计学意义(P<0.05)；
与非阻滞侧相比，阻滞侧PI及PI比值在5、10和15min时增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 阻滞侧与非阻滞侧不同时间点PI及PI比值
2.2 5min时PI和PI比值预测阻滞成功的价值 为了评估PI对神经阻滞的预测能力，笔者建立了ROC 曲线来确定PI的诊断价值，以5min时PI≥2.5为有效预测标准。注射局麻药后5min PI的AUROC为0.92(95%CI：0.85～0.98)，截止值>2.5，灵敏度为85%，特异度为100%；
PI比值的AUROC为1.0，截止值>1.32，灵敏度为100%，特异度为100%。
通常检测神经阻滞成功使用传统方法评估感觉和运动功能，通常耗时长，且需要患者合作，不适用在全身麻醉下。神经阻滞不完善会导致手术延迟，并给患者和手术室团队带来压力[2]。早期准确地检测外周阻滞成功将节省手术时间并提高患者满意度。阻滞成功的客观方法也将允许对镇静和麻醉的患者进行阻滞评估。PI不是血流量的测量，而是脉搏的测量[3]，血管收缩以及交感神经系统的任何激活剂都会降低PI，相反，血管扩张和副交感神经激活剂或交感神经系统抑制剂都会增加PI。因此，PI可以被视为外周灌注的客观测量，可以预测外周阻滞成功。与其他评估阻滞成功的客观方法相比，PI具有简单、快速的特点。PI之前曾被用于评估血管舒张，例如麻醉诱导、硬膜外阻滞[4]、星状神经节阻滞和成功的胸交感神经切除术。之前曾报道过PI在预测锁骨下臂丛神经阻滞[5]和坐骨神经阻滞成功中的作用。本文选择40例患者进行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，并在同一肢体上记录了PI，在随后的5min内PI线性增加，3min后至少增加了1倍，5min后至少增加了2倍，这一发现与其他文献报道相一致[3，6]，这与Buono RD等[7]报道的执行区域麻醉后5min内PI增加2倍显示是神经阻滞成功的可靠指标相一致。据报道可以使用PI比值来评估疼痛和成功的神经阻滞[1]。在本文中，笔者使用PI比值，这是因为PI具有较高的个体变异性，因此，使用PI比值相对于基准值的变化将有助于达到更确定的临界值，以促进PI用于阻滞评估的临床应用。笔者评估了 PI 比值(5min PI与基线PI之间的比值)以确定成功的神经阻滞; 笔者报告了5min后 PI为2.5和PI比值为1.32作为阻滞成功的两个迹象，这与Abdelnasser A等[1]报告PI比值>1.4作为阻滞成功的预测指标相一致。
根据AUROC分析，确认注射局麻药后5min是PI变化的最快参考点，5min PI的AUROC为0.92，灵敏度为85%，特异度为100%；
PI比值的AUROC为1.0，灵敏度为100%，特异度为100%，因此，5min时的PI及PI比值对预测神经阻滞的成功具有较高的敏感度和特异度。本报告有一定的局限性：主要是对小样本人群的初步观察，需要更多的研究来精确估计不同局麻药、体积和浓度的截止值。
笔者发现特定PI和PI比值与神经阻滞成功在距离阻滞5min后就存在很强的相关性。因此，PI是评估成功的锁骨上神经阻滞的有用工具。阻滞5min后PI>2.5和PI比值>1.32是阻滞成功的准确预测指标。
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