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罗慧玲，李 实，杨 萍
(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)
房颤为最常见的持续性心律失常，房颤相关栓塞性卒中在临床常见，但颅外栓塞在临床发病率较低，且容易被忽视，多发性栓塞更是少见。吉林大学中日联谊医院收治1名房颤所致多发性栓塞患者，主要表现为肠系膜上动脉栓塞、脾动脉栓塞、肾动脉栓塞，报道如下。
患者男，66岁，因腹痛3天入院。缘于3天前突发腹痛，性质为绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于外院行腹部CT未见明显异常，心电图示房颤，未治疗，此后上述症状逐渐加重，伴排气、排便减少，少量血便，来我院就诊。既往无高血压病、糖尿病，偶有心脏不适，未曾就诊。查体：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸26次/分，血压84/56 mmHg，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，未闻及气过水声。腹部增强CT：肠系膜上动脉血栓形成，伴中上腹肠管扩张积液，局部肠管壁血运减低，肝右叶缺血性改变，脾梗死、左肾梗死，腹盆腔积液。心电图：快速性房颤，心室率156次/分。血常规：白细胞计数21.91×109/L，中性粒细胞% 95.9%，D-二聚体0.74 μg/ml，尿素13.99 mmol/L，肌酐193.6 μmol/L。心脏彩超：双房增大(左房41.9 mm,右房50.8 mm×50.3 mm)，主动脉硬化，三尖瓣中度反流，左室收缩功能测值正常。综上所述，考虑房颤所致肠系膜上动脉栓塞、脾动脉栓塞、肾动脉栓塞，因患者腹膜炎体征明显且腹盆腔积液量大，考虑存在肠管坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克，决定行急诊开腹探查术，术中见：肝周、腹腔、盆腔大量脓液，约1 000 ml。小肠距离屈氏韧带10 cm至回肠末端小肠呈灰色，肠壁水肿，肠管无蠕动，相应肠系膜血管内可见血栓形成，肠管表面被覆脓苔，肠间有脓腔形成，局部小肠黏连，扭转，近端肠管扩张。验证术前诊断。行腹腔冲洗引流术，小肠次全切术(距屈氏韧带10 cm至距回盲部5 cm)，肠黏连松解术。术后患者仍为感染性休克状态，给予抗感染、补液、升压、对症等治疗，CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分1分，且患者无法口服药物，加用低分子量肝素皮下注射抗凝治疗。但因患者休克较重，且家属考虑到小肠切除范围广，预后差，第2天放弃治疗离院。
心房颤动(AF)是最常见的持续性心律失常，与严重的残疾和死亡率相关。据估计，房颤全球成年人发病率约2%-4%[1]。与房颤相关的栓塞性卒中发病率高、病情严重，且有着高复发率，常常为致命性或永久致残性[2]。新发房颤患者颅外栓塞事件(SEE)的比例也增加[3]，Shi等对The ARIC Study研究中的数据进行分析，在3 114名房颤患者中监测到59个颅外栓塞事件，其中四肢事件67%、髂动脉事件13%，腹主动脉事件9%，未指明或发生在其他地方12%[4]。有研究显示，颅外栓塞占房颤患者栓塞事件的5.7%[5]。Wobo等人首次报道了基于4个大型随机临床试验(ACTIVE-a、ACTIVE-W、AVERROES和RE-LY)数据库的SEE分析，在该分析中，房颤患者SEEs的发生率为临床公认血栓栓塞事件的11.5%，其解剖分布为58%在下肢，10%在上肢，22%在肠系膜，6%在肾脏，3%在脾脏，1%在其他部位[6]。且房颤颅外栓塞事件发生比例可能因部分四肢、肾脏或肠系膜动脉栓塞是无症状或无法识别的而被低估[6]。像该病例同时发生多部位栓塞的实属少见。曾有房颤合并多部位栓塞的病例报道，大多数患者短时间内死亡[7-8]。该病例首诊房颤即合并多发性栓塞，虽经积极手术治疗，但预后仍不佳，说明合并多发栓塞为房颤凶险的并发症。
急性肠系膜缺血发病率较低，但死亡率高达50%-80%[9]。基于肠系膜循环系统的解剖及生理特点，患者的平均动脉压<45 mm Hg 才会发生肠系膜缺血，在缺血达75%的条件下肠道仍可维持12 h近乎无损的状态，但在肠系膜血管完全栓塞的情况下，6 h 内即可出现不可逆损伤[10]。因此一经确诊，建议肠系膜上动脉栓塞早期进行血管内介入(置入血管支架辅助血管成形或经皮腔内取栓、局部置管溶栓)治疗，可部分避免开腹手术、降低死亡率及缩短后期因肠管坏死需行肠管切除患者的肠管切除长度[11]。查体发现腹膜炎常提示肠道血管不可逆性的栓塞或肠管坏死，推荐积极进行手术探查，评估肠道活力，重新建立缺血部位血运，切除所有无功能肠道[12]。但因边界缺血的肠系膜血运恢复受多重因素影响，行二次部分肠道切除的患者比率较高[13]。该患发病时间长、腹膜炎体征重，考虑肠管缺血重，受累及肠管范围广，已错失介入开通血管机会，开腹手术切除坏死及无功能肠管长度长，因坏死物质及炎症因子吸收、感染性休克难以纠正，且边界肠道仍处在缺血状态，肠管坏死继续进展及发生吻合口瘘风险极高，即使存活远期发生短肠综合征不可避免。急性肾梗死临床较为少见，若不能得到及时有效的治疗，将造成肾功能不可逆损害。肾梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝及开放性手术治疗。肾动脉介入溶栓治疗较静脉溶栓或抗凝效果明显[14]。手术较药物治疗有更高的病死率及肾损失率，当患者为双侧肾梗死、孤立肾梗死或药物治疗数周后血栓仍未溶解时可考虑手术治疗。局灶性肾梗死行手术治疗对肾功能的改善常无作用，目前不主张用手术治疗。该患单侧局灶性肾梗死虽存在急性肾功能不全，但不能除外为感染性休克所致器官损伤，故选择全身抗凝治疗。目前认为脾梗死一般不需特殊处置，极少数病例需要应用抗凝药、溶栓药和扩血管类药物。如梗死面积较大，脾梗死反复发作、并发脾内大出血、脾破裂、失血性休克及脾脓肿者应考虑脾切除术[15]。该患脾梗死未见出血表现，暂维持全身抗凝治疗。
综上，该患房颤发生栓塞后未及时行进一步检查明确栓塞部位及严重程度，未行抗凝、溶栓及必要的介入或手术治疗，导致肠道缺血坏死程度进行性加重、脾梗死、肾梗死后再次就诊，虽行手术治疗切除坏死肠管，但腹腔感染严重、残余肠管极短，合并肾功能不全、脓毒症休克、酸中毒，预后极差。该病例提示：①鉴于房颤为体循环栓塞最常见的病因，且一旦出现栓塞性疾病，致死性、致残性极高，故房颤的筛查及确诊后栓塞的预防显得尤为重要[16]。②房颤确诊后依据“房颤三步法[17]”(CHA2DS2-VASc评分识别卒中/全身性栓塞高发人群、HAS-BLED评分明确抗凝出血危险因素、SAMe-TT2R2评分选择口服抗凝剂)可显著降低卒中(下降64%)及全因死亡(下降26%)[18]。③一旦发生房颤相关性栓塞，及时行相关检查明确栓塞部位及程度，选择抗凝、溶栓、介入手术、外科手术等合适的治疗方案以降低致残率及死亡率。
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