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钱 燕 晋茂生 叶国柳
蚌埠医学院第一附属医院妇产科，安徽蚌埠 233000
子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是一种位于子宫体外的子宫内膜组织（腺体和间质）依然具有生长活性的疾病，其发病机制至今不明[1]。EMT 的临床表现主要为慢性盆腔疼痛、性交痛、痛经和不孕症，患者早期常缺乏特异性症状，常因慢性盆腔痛和不孕等相关症状严重而就诊发现，确诊金标准仍是腹腔镜检查或术后病理诊断，但存在费用高、创伤较大、术后出血及感染等局限性[2]。早发现、早治疗对于改善EMT预后具有重要价值，临床亟须一些价格低、方便、易操作的非侵入性诊断指标筛查EMT，从而降低EMT 对于育龄期女性的影响。目前有较多文献探索糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）与EMT 的关系，但关于炎症性指标如超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）与EMT 的相关文献报道不多。研究表明[3]，hs-CRP 较经典CRP 测定用于EMT 更有价值。故本文拟探索hs-CRP、CA125和NLR 在盆腔EMT 诊断与分期评估中的价值，为提高EMT 的早期诊断及治疗、预后等方面提供一定的理论基础。
1.1 一般材料
本研究经医院伦理委员会批准（伦科批字[2021]第008 号）。选择2018 年8 月至2020 年8 月蚌埠医学院第一附属医院（以下简称“我院”）诊治且术后病理证实为EMT 的114 例患者为EMT 组，年龄20～52 岁，平均（35.1±9.2）岁。另外选择同期就诊于我院且术后病理证实为单纯卵巢囊肿的92 例患者为对照组，年龄20～52 岁，平均（34.8±8.3）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①接受腹腔镜或开腹手术，符合EMT 诊断标准[4]；
②具有完善的术前血清CA125、hs-CRP、血常规等相关检查结果；
③临床资料完整。排除标准：①临床症状、妇科检查及盆腔彩超等相关辅助检查可疑为子宫腺肌病；
②影响血清hs-CRP 及NLR 的心血管疾病及其他炎症性疾病；
③其他影响血清CA125 指标的恶性肿瘤；
④内分泌及免疫系统等相关性疾病；
⑤处于妊娠期及月经期。
1.2 研究方法
收集入组患者的一般人口学特征、临床资料、手术情况及术后病理结果，同时根据血常规计算NLR 值。参考手术记录中对盆腔EMT 的部位、数目、大小、粘连程度等相关描述，采用美国生育学会提出“修正子宫内膜异位症分期法”[5]进行评分及分期。分析血清CA125、hs-CRP、NLR 与EMT 分期的相关性及对EMT的预测价值。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；
不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示。采用Spearman 秩检验进行相关性分析。CA125、hs-CRP、NLR 对EMT 的预测价值采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组血清CA125、hs-CRP、NLR 比较
EMT 组血清CA125、hs-CRP、NLR 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组血清CA125、hs-CRP、NLR 比较[M（P25，P75）]
2.2 EMT 不同分期患者血清CA125、hs-CRP、NLR 比较
EMT 不同分期患者血清CA125、hs-CRP、NLR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ期EMT 患者血清CA125、hs-CRP、NLR 高于Ⅰ期+Ⅱ期，Ⅳ期EMT患者血清CA125、hs-CRP、NLR 高于Ⅰ期+Ⅱ期和Ⅲ期，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 EMT 不同分期患者血清CA125、hs-CRP、NLR 比较[M（P25，P75）]
2.3 血清CA125、hs-CRP、NLR 水平与EMT 临床分期相关性分析
血清CA125、hs-CRP、NLR 水平与EMT 临床分期呈正相关（r=0.439、0.599、0.482，P＜0.001）。
2.4 血清CA125、hs-CRP、NLR 诊断EMT 的效能
CA125、hs-CRP、NLR 联合检测EMT 的曲线下面积（area under the curve，AUC）值高于CA125、hs-CRP、NLR 单独检测。见图1、表3。
图1 血清CA125、hs-CRP、NLR 诊断EMT 的ROC 曲线
表3 血清CA125、hs-CRP、NLR 诊断EMT 的效能
EMT 的相关病因机制起源一直困扰着临床医生及相关研究人员。据报道，EMT 的发生可能与遗传、内分泌、免疫、炎症、微生物和环境等多种因素有相关[6-7]。CA125 是一种来源于体腔上皮细胞的高分子糖蛋白表面抗原[8]，除了在EMT 和卵巢癌上具有研究价值外，在子宫内膜癌等疾病上也有研究价值[9]。研究表明[10]，糖蛋白抗原具有促进细胞增殖和新生血管形成的作用，可能是其在EMT 患者血清中高表达的原因。本研究结果显示，EMT 组血清CA125 水平高于对照组（P＜0.05），且该项指标用于诊断EMT 的AUC 为0.840。不同EMT 分期患者中CA125 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与Chen 等[11]、Sasamoto 等[12]研究结果一致。本研究结果显示，血清CA125 水平与EMT 分期呈正相关（P＜0.05）。研究表明，CA125 可用于监测病情变化、评估疗效及预测复发，甚至可在一定程度上预测EMT 患者术后妊娠率[8]。
近年来相关报道显示，炎症因素在EMT 的研究领域中具有一定的临床价值[13-14]。CRP 是一种广泛用于监测炎症和感染的急性期蛋白，主要是通过白细胞介素-1、白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α 刺激产生[3]，在临床中被广泛用作持续炎症的标志物，并且检测相对易得。研究表明，由于异位的子宫内膜会引起细胞的氧化损伤，导致慢性炎症的持续性存在，故相关研究提出CRP 水平与EMT 存在一定关联[15]。研究表明，hs-CRP 在EMT 中的研究价值高于经典CRP的检测，hs-CRP 与CRP 本质系同一种物质，由于检测方法不同而对于疾病预测的灵敏度不同。本研究显示，EMT 组hs-CRP 水平高于对照组（P＜0.05）。不同EMT 分期患者中hs-CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与Scattarelli 等[16]、Kim 等[17]、姜明霞等[18]研究结果一致。本研究结果显示，hs-CRP 与EMT分期呈正相关（P＜0.05），ROC 曲线显示，hs-CRP 诊断EMT 的AUC 为0.693，与Kokot 等[19]研究结果接近，但是hs-CRP 诊断EMT 灵敏度较低（54.4%）。关于hs-CRP 水平在EMT 患者中的结果具有一定的争议，可能是由于两组样本的选择、研究设计及用于检测外周血中hs-CRP 水平的方法不同所致，故今后对于hs-CRP 水平在EMT 的临床诊断价值的应用还需进一步探索研究，为EMT 的诊断筛查及病情评估提供一定的依据。
NLR 是一种简单易获得且非常敏感和可靠的反映炎症和应激标志物，近年来有研究表明NLR 可用于新型冠状病毒肺炎[20]、系统性红斑狼疮[21]等疾病的病情评估，且已经在相关研究中得到证实。EMT 是一种慢性炎症性疾病，NLR 被证实是一种反应炎症的可靠指标。本研究结果显示，EMT 组NLR 高于对照组（P＜0.05）。ROC 曲线显示，NLR 用于诊断EMT 的AUC为0.730。NLR 与EMT 临床分期呈正相关（P＜0.05），与Turgut 等[22]结果一致。NLR 是一种简单易于获得的指标，无需任何额外费用或测试，且NLR 在疾病诊断及病情预测评估上具有重要的作用，若该指标在今后用于EMT 的临床价值得到证实，可为EMT 的诊断提供参考依据。
血清CA125、hs-CRP 及NLR 检测疾病谱较广，在一些炎症性疾病[23]、免疫性疾病[24]、盆腔恶性肿瘤[25]、消化道肿瘤等[26]相关疾病中可能出现异常，故这些指标联合检测可提高EMT 的诊断价值。本研究存在一定的局限性，纳入研究的样本不足，排除标准不够完善，未对患者进行及时动态随访，后期需要更多样本及更加完善的研究法案评估这些指标检测对EMT 的诊断价值，为以后疾病早期筛查、干预治疗及预后评估提供一定的理论基础，指导患者的个体化治疗方案，以此来改善育龄期女性的生活质量。
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