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张素香，郜戬，梁爽，王翠鳌，闫秀红，邵岩
在军事斗争中存在着一个“永久性的威胁”——烧伤［1］。随着大量高新技术杀伤性武器的出现及其在战场上的投入，短时间内会造成大批量参战人员受伤，且这些伤员伤情严重、受伤形势复杂，这给战场卫勤保障救治带来了困难［2］。烧伤伤员通常约占战斗减员的20%，而在最近的阿富汗战争和伊拉克战争中，美军烧伤伤员占战斗减员的比例降至9.3%［3］。我国由于局势安定，长时间没有发生战争事件，对于批量烧伤伤员的救治局限于平时的突发气体或油料爆炸、各种原因引起的火灾等灾害性事件引起的批量烧伤患者以及平时门诊或住院治疗的烫伤、烧伤、电击伤等烧伤患者。而对现代高科技战争中烧伤伤员的伤情特点了解极其匮乏，对批量烧伤伤员的救治策略更是知之甚少。笔者回顾且总结了阿富汗战争和伊拉克战争中烧伤伤员的伤情特点和批量烧伤伤员的救治方案，为我国未来战时批量烧伤伤员的救治工作提供一定思路，也为平时突发灾难性事故伤员的救治提供借鉴。
1.1 战时烧伤伤员的特征
2003年4月至2005年4月，美国陆军外科研究所烧伤中心共接收从伊拉克和阿富汗战场上转运回来的烧伤伤员274例，年龄（26 ± 7）岁，其创伤严重程度评分和吸入性损伤发生率处于一个持续升高的状态。战时烧伤的主要原因是爆炸物爆炸所急剧产生的高温，大多数烧伤伤员是在驾驶或者乘坐军车时受伤。这2次战争中伤员的烧伤部位普遍在手部和面部，其中手部烧伤占全部烧伤伤员的80%，面部烧伤伤员占全部烧伤伤员的77%，与过去其他战争相比较，这2次战争中战斗爆炸物致烧伤伤员发生率、烧伤伤员体表面积、烧伤伤员严重程度，吸入性损伤发生率均明显提高。
1.2 战斗烧伤伤员与非战斗烧伤伤员的对比
美国陆军外科研究所烧伤中心分析了2003年3月至2005年5月273例战时烧伤伤员的数据，其中171例为战斗烧伤，由于战斗烧伤伤员的烧伤深度更深，普通处理方式无法达到救治效果，其平均手术例数是非战斗烧伤的2倍。数据分析表明战斗烧伤要比非战斗烧伤伤情严重且复杂、伤员发生数量多，而非战斗烧伤有可预防性，可以预防控制其发生。因此采取有效的防护措施，如穿防燃作战服、戴防燃帽等，可有效降低其发生率，避免非战斗烧伤的发生。
1.3 战时烧伤伤员与平时烧伤伤员的对比
数据显示，一般人群与军人伤员的烧伤伤死率差异并无明显统计学意义，但对死亡病例的尸检发现，军队烧伤伤员主要死因是感染和消化道并发症，而一般人群烧伤伤员主要死亡原因是心脏疾病和肾功能衰竭。对比战时与平时烧伤伤员死亡率，无明显差异，因而医疗机构注重在救治烧伤伤员中积累经验，在爆炸、火灾等灾难事件中对批量烧伤伤员救治方案的优化，对烧伤伤员并发症的积极预防，为战场批量烧伤伤员的救治积累了快速、高效的救治经验，对烧伤伤员并发症的积极预防提供了有力依据。提示应该注重战时烧伤伤员预防感染和应激性溃疡的发生，以及早期创面保护，应用抗生素预防感染，抑酸等药物预防应激性溃疡的发生，从而减少或杜绝因感染或消化道并发症造成的伤员死亡。
2.1 制定批量烧伤伤员救治应急预案
2006年国际烧伤协会发表了《群体严重烧伤灾难处理指南》，指出各国应当根据自身实际情况制定群体烧伤应急预案。我国突发公共卫生事件应急能力自2003年以来有一定进步，但群体烧伤事件应急能力尚需提高，需要也有必要制定更具针对性的群体烧伤应急预案［4］。根据相关文件和规定制定批量烧伤伤员救治应急预案，在统一调配、统一指挥的前提下，对医疗资源进行合理整合调配，制定批量烧伤伤员的现场救治，按要求分类、按优先级别后送的流程方案，根据医院等级和救治收容能力，分流相应烧伤程度的伤员和数量，精准有效地抓住最关键环节——有效急救和高效分流，使批量烧伤伤员尽早得到有效救治。现场救治可先自救互救，迅速脱离热源，并进行一级分类。医院遣出烧伤专业医疗护理救护小组，按优先级别采取相应的方式后送。到达后方医院后，按要求进行二级、三级分类，同时实施抗休克、紧急手术等急救措施。重症伤员以重症监护室（ICU）为救治“主平台”，危重伤员则采取聚集伤员、聚集专家、聚集器材、聚集治疗、聚集护理的救治原则，发挥医疗资源利用率最大化，提高危重伤员的救治成功率。
2.2 批量烧伤伤员处理流程化
科学合理的批量烧伤伤员救治流程可在第一时间为伤员提供最合适、最有效的救治措施，以最快速度、最高效率、最适宜的救治方案实现对伤员的救治精准化，切实满足6R急救标准，即时间及时（right time）、地点合理（right place）、人员专业（right people）、病员恰当（right patient）、方式最佳（right process）、服务周到（right service）。笔者认为可将战场批量烧伤伤员的处理分为交火区救治、非交火区救治和后送救治3个阶段。
2.2.1 交火区救治 交火区救治是在作战一线施行的伤员救治，主要是采取自救和互救方式。烧伤伤员最好在伤后10 min内完成自救互救，需要伤员立即设法脱离热源，脱去燃烧的衣服，包括手表、腰带等佩戴物，避免烧伤进一步发展。救治烧伤伤员时必须注意避免施救者受伤，施救者要采取相应的保护措施进行施救。研究表明，战场上受伤的美军，大多于受伤后10 min内死亡，在这期间抢救越早，其伤亡率越低，但是战时医护人员很有可能无法及时赶到伤员身边。美军在最新版《联合卫勤保障构想》中指出［5］，战场上一旦有人员受伤，最初10 min内医护人员可能无法靠近伤员，此时最直接、最有用的手段就是自救互救。为此，美军加大对参战者的自救互救技能培训力度，以求最大可能降低战场烧伤伤亡率。交火区救治时，无论救治者和还是伤员均暴露于敌方火力之下，救治者和伤员随身携带的简单卫生装备难以满足对伤员的救治需要，只能指导伤员在附近因势隐藏，避免烧伤进一步加重，再迅速进行初步MARCH评估，即有无致命性大出血（massive hemorrhage， M）、是否存在气道阻塞（airway， A）、有无张力性气胸、开放性气胸等（respiration， R）、有无失血性休克等（circulation， C）、是否存在低体温（hypothermia， H）。简单对致命伤进行处理后协助伤员快速离开交火区进行进一步救治。
2.2.2 非交火区救治 在非交火区对伤员实施战伤救治的危险性显著减小，具有进一步诊疗伤员的条件。如果冷水容易获得，可直接用冷水冲洗烧伤部位。第一，应进一步明确判断伤员的烧伤部位、烧伤面积和烧伤程度，按烧伤程度将批量伤员进行分类；
第二，评估伤员气道通气情况，对于呼吸道烧伤伤员要观察呼吸情况，如果有呼吸道烧伤倾向，尽管未出现明显的呼吸窘迫症状也要给予100%湿化氧气吸入，警惕呼吸道梗阻发生，维持气道畅通，一旦出现声音嘶哑便是气道阻塞的先兆，必要时气管插管或行气管切开术；
第三，烧伤总面积超过20%体表总面积（total body surface area，TBSA）时有可能发生休克［6］，应迅速建立2条静脉通道，快速补充液体，按伤员体重和烧伤面积计算补液量；
第四，评估其它伤情，检查有无复合伤，对小于20% TBSA烧伤面积（无呼吸道烧伤）的伤员采取包扎处理；
第五，烧伤后初期，伤员所感受的疼痛程度与烧伤严重程度成反比，根据伤员烧伤严重程度酌情给予相应的疼痛控制处理；
第六，按照《烧伤治疗学》伤员鉴别分类和急救标准-以现场为导向进行2级分类和3级分类，确定优先后送级别，填写伤票，要求仔细填写，向后方医院发出医疗后送信息。
2.2.3 后送救治 根据烧伤伤员的具体情况利用飞机、汽车、船舶等交通运输工具，将烧伤伤员后送至上级救治机构。无论是何种后送运输工具，都应达到相应的伤员急救规模，配置合适的急救医疗器材，配备训练有素的、烧伤专业的医护人员进行后送保障。后送过程中应密切注意伤员的生命体征、意识状态，针对伤员具体情况进行补液速度调整，预防休克发生，警惕呼吸道烧伤患者呼吸道梗阻情况，必要时气管切开。到达后方医院后，按照《烧伤治疗学》伤员鉴别分类和急救标准-面向ICU标准进行2次分类、3次分类，按救治方案标准进一步进行专科救治［7］。
2.3 提高医疗机构救治批量烧伤伤员过负荷能力
过负荷能力即群体伤亡事件发生时，医疗机构能够快速扩展超出平时的医疗资源以适应大批量患者医疗需求的能力。由于医院烧伤科开设床位有限，收容量不足，短时间内激增的批量烧伤伤员，导致患者的医疗需求和有限的烧伤资源产生巨大的矛盾。因此，平时需要以烧伤科发展为依托，培养烧伤专业人才，积累批量烧伤救治经验，为战时批量烧伤伤员救护储备技术实力。广泛推行烧伤急救的培训和烧伤急救知识的普及，以提高医疗机构烧伤救治过负荷能力。
批量伤员是指同一及以上致伤因素同时造成3例以上的伤员。战场批量烧伤伤员的救治，本质上就是精确的现场MARCH评估，对伤员烧伤部位、烧伤面积和烧伤严重程度的准确判断，迅速地对烧伤伤员进行分类，及时实施相应的救治措施，有效避免延期复苏，争取黄金1 h，铂金10 min的救治时间，充分发挥烧伤伤员救治时效性，提高救治成功率，挽救伤员生命。
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