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朱成云 梁燕红 覃秋海 梁昌才 秦一鹏 刘说祥 蔡琳莹
剖宫产是产科很常见的手术，手术切口较大，且术后疼痛剧烈。术后的疼痛不仅影响产妇的康复，还影响乳汁分泌及照料新生儿。良好的术后镇痛模式能显著缓解疼痛，促进产妇提前下床，有利于快速康复和早期泌乳[1]。临床上一般多数采用自控硬膜外镇痛（PCEA）或自控静脉镇痛（PCIA），但PCEA 易导致下肢麻木及感染等并发症，因而目前国内剖宫产术后常用镇痛方法是PCIA[2]。随着B 超广泛应用于麻醉领域，及多模式镇痛理念推进，神经阻滞也常用于术后镇痛。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是一种新的躯干阻滞技术，能同时阻断体表躯体痛与内脏痛[3]，具有阻滞平面高、作用时间长、不良反应少等优势[4]。本研究观察腰方肌阻滞联合PCIA 多模式镇痛用于剖宫产术中镇痛的效果及不良反应发生情况。
1.1 一般资料 选择于2021 年11 月-2022 年8 月在贵港市港北区人民医院行剖宫产手术的产妇120 例为研究对象，纳入标准：（1）拟行剖宫产术的足月单胎产妇；
（2）年龄20～38 岁；
（3）体重50～82 kg；
（4）美国麻醉医师学会（ASA）标准分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）有慢性疼痛病史；
（2）对本研究药物过敏；
（3）有精神性疾病；
（4）有心、肺、肝、肾功能不全或糖尿病；
（5）椎管内麻醉禁忌；
（6）穿刺部位感染；
（7）凝血功能障碍。所有产妇采用随机数字表法分为试验组，即腰方肌阻滞联合PCIA 多模式镇痛组（Q 组），和对照组，即单纯PCIA 镇痛组（D 组）。本研究经过本院医学伦理委员会批准。所有产妇及家属都签署知情同意书。
1.2 麻醉方法 所有产妇入室后常规监测心电图（ECG）、血压（BP）及血氧饱和度（SpO2）等，并给予面罩吸氧（氧流量5 L/min），同时开通静脉，输注复方氯化钠（生产厂家：四川科伦药业，批准文号：国药准字H20043818，规格：500 mL）500 mL。然后产妇摆侧卧位行腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，选择L2～3间隙穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注射0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）10～12 mg，注药时间15～20 s，然后向硬膜外腔头端置管3 cm 并固定导管，嘱产妇平卧。术中视血压和心率情况调节输液的速度，若出现低血压，予左侧卧位10°～15°处理或给予麻黄碱（生产厂家：东北制药，批准文号：国药准字H21022412，规格：1 mL∶30 mg）6～15 mg 静脉注射。
术毕两组产妇均予微量泵行PCIA，镇痛药为枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字H20203653，规格：10 mL∶50 μg）100 μg+盐酸甲氧氯普胺注射液（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H41020322，规格：1 mL∶10 mg）20 mg+生理盐水（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H4502097，规格：500 mL∶4.5 g）共100 mL，背景输注量2 mL/h，单次按压0.5 mL，锁定时间15 min。试验组于麻醉后监测治疗室（PACU）内行超声引导下腰方肌阻滞，产妇侧卧位，消毒铺巾。选择后、外入路，采用平面内进针技术引导穿刺针进入腰方肌。回抽无血后每侧注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）20 mL，用同样的方法进行对侧腰方肌阻滞，本研究的腰方肌阻滞操作均由同一个麻醉医师完成。两组产妇根据镇痛的效果（术后VAS 评分超过4 分时）及产妇的要求，视情况注射曲马多注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20013151，规格：2 mL∶0.1 g）100 mg 补救镇痛。
1.3 观察指标及评价标准 观察并记录所有产妇手术时间、术中出血量。观察并记录术后4、8、12、24、48 h 静息时VAS 评分（1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[5]）；
记录术后48 h 内PCIA 的有效按压次数；
记录需注射曲马多补救镇痛的例数；
记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕、穿刺部位血肿、感染等不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件统计处理所得数据，计量资料以（±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验；
不同时间的检测值比较，采用重复测量资料的方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 120 例产妇年龄20～38 岁，体重50～82 kg，ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级。两组产妇的年龄、体重等一般情况及手术时间、术中出血量的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组产妇年龄、体重、手术时间及术中出血量比较（±s）
表1 两组产妇年龄、体重、手术时间及术中出血量比较（±s）
2.2 两组产妇术后不同时间静息时VAS 评分比较 Q 组术后4、8、12、24 h 静息时VAS 评分均明显低于D 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但两组术后48 h 静息时VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组术后不同时间静息时VAS评分比较[分，（±s）]
表2 两组术后不同时间静息时VAS评分比较[分，（±s）]
注：F组间=26.49，P＜0.01；
F组内=85.19，P＜0.01；
F交互=41.62，P＜0.01。
2.3 两组术后48 h 内PCIA 有效按压次数及需注射曲马多比例比较 D 组PCIA 的有效按压次数和需注射曲的比例明显多于Q 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组术后48 h内PCIA有效按压次数及需注射曲马多比例比较
2.4 两组不良反应发生情况比较 两组产妇均无穿刺部位血肿、皮肤瘙痒、感染发生，D 组恶心、呕吐例数明显多于Q 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组眩晕差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组产妇不良反应发生情况比较（例）
剖宫产术后疼痛不仅影响手术切口愈合和产后乳汁分泌，也会危害产妇身心健康[6]。剖宫产术后疼痛包括腹壁切口导致的躯体痛、创伤后炎性物质释放导致的炎性痛及妊娠分娩后子宫复旧性收缩引起的持续且强烈的宫缩痛[7]。常见的剖宫产术后镇痛方式有切口局部浸润麻、PCEA、PCIA 等。切口周围单次局部浸润麻醉的镇痛时间不长，且对内脏痛无效。PCEA 镇痛容易出现导管脱出而影响镇痛效果，且易发生皮肤瘙痒、下肢麻木、感染等。单一的PCIA 镇痛效果也不是很理想，且PCIA 对于内脏痛镇痛效果较差[8]，为增强镇痛效果，需大量阿片类药物，但易出现恶心呕吐、呼吸抑制等副作用[9]。
腰方肌阻滞是躯干阻滞的一种类型，其概念源于2007 年Blanco 提出的后路“非突破感”的腹横肌平面阻滞[10]，是在B 超的引导下将局麻药注射至腰方肌周围，从而阻滞相应的外周神经。其阻滞平面可以达到T7～L1，甚至局麻药能扩散至椎管旁，亦能阻滞交感神经，从而也可以较好地抑制内脏疼痛。有较多研究认为腰方肌阻滞作用的主要机制是药物通过胸腰筋膜扩散[11-13]。从本研究中两组产妇术后VAS 评分比较结果，可以发现Q 组术后4、8、12、24 h 的VAS 评分均明显低于D 组（P＜0.05），这可能与腰方肌阻滞的麻醉作用及抑制了相关炎性因子有关。但术后48 h 两组产妇VAS 的评分没有明显差异，可能是由于腰方肌阻滞麻醉的消退。在国外学者Blanco 等[14]的研究中，腰方肌阻滞能降低剖宫产术后24 h静息时和活动时VAS 疼痛评分，并可减少术后吗啡的用量，与本研究结果相符。本研究与何君会等[15]的研究结果：术后4、8、12 h腰方肌的阻滞平面主要为T7～L1，术后24 h 的阻滞平面主要为T8～L1也基本一致，从而也均证实腰方肌阻滞联合PCIA 镇痛效果更好。
在本研究中D 组是单纯的PCIA 镇痛，为增强镇痛，所需单次有效按压的次数较多，明显多于Q组（P＜0.05）。从而增加了舒芬太尼的用量，舒芬太尼为强效μ 阿片受体的激动剂[16]，由于其用量的增加，副作用致呕反应也随之增加，因而D 组的恶心、呕吐和眩晕发生率多于Q 组。本研究实施腰方肌阻滞均是后、外入路，穿刺针距离腹腔的内脏有一定安全距离，损伤内脏的风险很小。从不良反应发生情况比较看，两组产妇均未出现血肿和感染病例，因此腰方肌阻滞是一种较安全的神经阻滞技术[17]。腰方肌阻滞联合PCIA 用于剖宫产术后镇痛可以增强镇痛效果，且能减少PCIA 的镇痛药用量，减少不良反应的发生，提高产妇舒适度，是值得推广的多模式镇痛方式。
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