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殷前稀
（贵州医科大学附属医院超声中心 贵州 贵阳 550004）
乳腺肿块为乳腺癌常见临床表现，然而可导致乳腺肿块的良性病变类型也较多，如囊肿、钙化、纤维腺瘤、脂肪瘤等[1-2]。明确乳腺肿块良恶性是确定疾病治疗方案的重要前提条件。美国放射学会发布乳腺影像学报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对乳腺超声诊断进行了统一规范[3]。然而因常规超声下部分良恶性病灶表现存在交叉现象，BIRADS分类仍会出现判定困难或错误的情况[4]。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通过造影剂增加组织血管对比，提供更清晰的新生血管信息[5]。本研究采用CEUS联合常规超声BI-RADS分类系统鉴别乳腺结节良恶性，旨在探讨二者联合应用价值。
1.1 一般资料
选取2021年5月—2022年9月贵州医科大学附属医院收治的90例乳腺结节患者，患者年龄20～77岁，平均（55.38±7.29）岁；
结节直径0.9～4.3 cm，平均（2.31±0.53）cm。纳入标准：①经临床触诊发现乳腺肿块，怀疑恶性者；
②常规超声检查明确乳腺实质性占位病变；
③年龄≥18岁，女性；
④患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：①乳腺表面皮肤破溃或化脓；
②具乳腺假体；
③入组前接受过抗肿瘤化放疗患者；
④妊娠或哺乳阶段；
⑤临床资料不全。
1.2 方法
1.2.1 常规超声BI-RADS分类 检查过程中，患者仰卧位，双臂上举，通过彩色多普勒超声（Philips iU22），探头频率为（7～15）MHz，首先选择常规超声模式，检查双侧乳房，由乳腺边缘向乳头连续扫查，从外上象限开始，乳头作为中心点，沿顺时针方向扫查。可疑病灶行多切面重点扫查，与对侧进行对比，观察病灶部位、大小、形态、边界、内部回声、与周围组织关系等。BI-RADS分类[6]：复杂囊肿/可能的纤维腺瘤，至少2或3年无改变，多发实性结节且形态基本一致、边缘较为光滑，和皮肤保持平行位；
3类：病灶呈现椭圆或大分叶状，边缘较为光整，处于平行位，包括复杂囊肿单发；
4类：边缘[微小分叶、模糊、成角或（和）毛刺]、形态（不平行于皮肤，或纵横比＞1）、内部回声（实性低回声，伴导管扩张）、后方回声（衰减），上述特征中，符合1项者为4A类，2项者为4B类，3 项及以上者为4C类；
5类：边缘（角征、毛刺状）、形态（不规则，纵横比＞1）、内部回声（微钙化），含2项及以上者为5类，仅符合1项时则为4C类。3 级及以下判定为良性，以上则判定为恶性。
1.2.2 CEUS造影结合BI-RADS分类 常规超声检查后行CEUS造影，调至超声造影模式后，调整切面位置，图像上应包括结节及其周围部分正常乳腺，将稀释后的造影剂重新振荡，肘静脉团注3 mL，并以5 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗，记录3 min造影显像处理，实时观察。CEUS-BI-RADS分类标准[7]：基于常规超声，病灶均匀增强，造影结果显示边界较为清晰且范围未见扩大、边缘无蟹足或放射状增强的情况，则参照常规超声纳入2或3类，若常规超声判定为4～5类则降低评估结果为3类；
基于常规超声，CEUS造影显示高增强、部分充盈缺损、径线扩大、增强不均、边缘增强且呈蟹足或放射状，满足2条及以上者，若常规超声判定为2级及以上则评估结果上升至4A级；
4级及5级则结果不予改变。3级及以下判定为良性，以上则判定为恶性。
1.2.3 影像学分析 由2名高年资超声医师双盲评估，评估结果不一致时经协商达成一致，仍不能得出结果则由上级医师进一步评估诊断。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率分析，以病理结果为金标准，采用Kappa一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 病理诊断结果
90例乳腺结节患者病理诊断包括良性病变32例，占比35.56%；
恶性病变58例，占比64.44%，具体病变类型见表1。
表1 病理诊断结果
2.2 常规超声BI-RADS分类与CEUS联合BIRADS分类结果
常规超声BI-RADS分类结果包括2类2例，3类23例，4A类22例，4B类16例，4C类18例，5类9例；
CEUS联合BI-RADS分类结果包括2类2例，3类26例，4A类18例，4B类15例，4C类20例，5类9例。见 表2。
表2 常规超声BI-RADS分类与CEUS联合BI-RADS分类结果单位：例
2.3 常规超声BI-RADS分类、CEUS联合BI-RADS分类良恶性诊断结果
常规超声BI-RADS分类共准确检测出良性病灶17 例，恶性病灶50例；
CEUS联合BI-RADS分类共准确检测出良性病灶25例，恶性病灶55例。见表3。
表3 常规超声BI-RADS分类与CEUS联合BI-RADS分类良恶性诊断结果单位：例
2.4 常规超声BI-RADS分类、CEUS联合BI-RADS分类与病理结果的一致性
CEUS联合BI-RADS分类评估乳腺癌良恶性准确率88.89%、灵敏度94.83%、特异度78.13%，与病理结果一致性较好，Kappa值=0.751；
常规超声BIRADS分类评估乳腺癌良恶性准确率74.44%、灵敏度86.21%、特异度53.13%、与病理结果一致性一般，Kappa值=0.141，CEUS联合BI-RADS分类评估乳腺恶性结节准确率、特异度高于常规超声BI-RADS分类（P＜0.05）。见表4。
表4 常规超声BI-RADS分类、CEUS联合BI-RADS分类与病理结果的一致性[%（n/m）]
2.5 病例分析
图1为女75岁，右乳7点处距乳头32 mm处探及一不规则分叶状低回声结节，大小约6.1 mm×6.6 mm×8 mm，边界不清，内回声不均，似见点状强回声；
彩色多普勒血流显像显示周边见点线状血流信号，呈低速高阻血流频谱，双侧腋窝、锁骨上下及胸骨旁未探及异常结构淋巴结，BI-RADS分类：4c类。超声造影显示右乳7点低回声结节呈快速均匀性高增强，形态不规则，边界尚清，增强后大小较二维增大，其消退较周围组织减慢，周边可见滋养血管，BI-RADS分类：4c类，超声造影后考虑恶性可能。
图1 患者超声图像
早期对乳腺结节进行定性诊断并予以干预治疗，是提高乳腺癌患者生存率最有效的方式[8]。超声诊断方便、快捷、价格低廉，在乳腺筛查中具有重要作用，可依照病灶外形、边缘、回声、血流、周围组织改变等情况进行良恶性评估，并进行BI-RADS分级，为临床提供相关建议[9]。然而乳腺癌早期与良性病变超声征象常存在重叠情况，鉴别存在困难[10]。CEUS可清晰显示乳腺肿瘤新生血管数量、走行反映其和正常组织相比，在血管性质、充盈情况、排空时间和方式等方面存在的差异。本研究观察CEUS结合BI-RADS分类对乳腺肿块的诊断价值[11-12]。
本研究显示，CEUS联合BI-RADS分类鉴别诊断乳腺结节良恶性准确率、特异度均高于常规超声下BIRADS分类系统良恶性鉴别，与病理结果一致性Kappa值=0.751，一致性较好，与曾燕红等[13]研究结果一致。CEUS可清晰显示肿瘤新生血管，提高良恶性鉴别效能，而常规超声良性病灶界限显示清晰，二者结合可在一定程度上避免部分恶性病变纤维化、钙化等导致的误判，进一步提高了常规超声下BI-RADS分类鉴别价值[14-15]。本研究病理诊断32个良性病灶中，常规超声BI-RADS分类评估正确的是17例，而CEUS联合BI-RADS分类评估正确的是25例，在CEUS联合BI-RADS分类错误评估为恶性的7例病灶中，分别包括慢性炎症3个、乳腺脓肿2个、导管内乳头状瘤2个，上述病灶与恶性病灶在影像学显示方面存在相似特点。病理诊断58个恶性病灶中，常规超声BI-RADS分类评估正确的是50例，而CEUS联合BI-RADS分类评估正确的是55例，对于CEUS联合BI-RADS准确分类为恶性，而常规超声BIRADS错误分类为良性的5例病灶中，均因病灶较小，边界尚清，常规超声归为3类病灶，CEUS造影结果显示病灶明显增强且范围广，同时伴有粗大血管穿入，予以归入恶性病灶。此外，在CEUS联合BI-RADS分类错误评估为良性的3例病灶，均为少血供的病灶，此类病灶还需结合更多检查和综合诊断。
综上所述，在常规超声BI-RADS分类的基础上，结合CEUS可提高乳腺结节恶性病变诊断准确率、特异度。
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