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王永婷，朱永慧，马梦丹，李晓召，郭敏
(河南省胸科医院 a.心血管外科重症监护病房;b.护理部，河南 郑州 450003)
主动脉夹层是指主动脉内膜破裂致主动脉壁层分离，形成真腔和假腔的一种潜在致命的大血管急症和危重疾病，主动脉壁撕裂是猝死的主要原因[1]。依据主动脉内膜破口的解剖位置和夹层累及程度分为Stanford A型和B型，其中A型累及升主动脉，约占65%[2-3]。研究显示，未经治疗的Stanford A型主动脉夹层患者院前病死率约50%[4]，在症状出现后，仅接受药物治疗的患者死亡率每小时增加1%～2%[4-5]，2 d内达到30%～68%，在2周内达到49%～73%，因此，手术是首选的治疗方法[4]。但由于手术方式复杂，需在低温体外循环下进行，术后并发症发生率较高，严重影响患者的康复及生活质量，增加经济负担，甚至威胁患者的生命[6]。因此，提高Stanford A型主动脉夹层患者术后救治和管理水平具有十分重要的意义。本研究采用目标导向护理对Stanford A型主动脉夹层术后患者进行综合干预，以期提高护理质量，保障患者安全，促进Stanford A型患者术后康复。
1.1 研究对象采用非同期对照试验，选取河南省胸科医院2020年8月1日至2021年7月31日Stanford A型主动脉夹层术后入住心血管外科重症监护室(cardiac surgical intensive care unit，CSICU)的121例患者。(1)纳入标准：①经主动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)诊断为Stanford A型主动脉夹层；
②接受外科手术治疗后转入CSICU；
③18周岁以上。(2)排除标准：①基础病情凶险、术前死亡、临床资料不完整；
②术前合并意识障碍、抑郁症、焦虑症等精神疾病；
③合并脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、气胸；
④存在免疫缺陷疾病或肝、肾功能不全；
⑤严重视听障碍等无法有效沟通。将2020年8月1日至2021年1月31日的61例患者纳入对照组，将2021年2月1日至7月31日的60例患者纳入观察组，分别统计两组患者性别、年龄等一般资料和病史、手术相关资料。本研究通过医院医学伦理委员会审核并取得患者及家属知情同意(伦理号2020-07-005)。
1.2 护理方法
1.2.1对照组 接受心脏外科术后常规护理。(1)术后入CSICU严密监护，包括生命体征、神志、各引流管引流情况、出入水量、血气及电解质等情况。(2)患者清醒后每4 h评估患者四肢末梢情况和肌力，观察有无脊髓缺血性损伤；
观察患者腹部体征，听诊肠鸣音，警惕肠系膜动脉栓塞的发生。同时加强营养支持，预防其他并发症的发生。(3)呼吸道管理。清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽，提高肺功能，包括翻身、拍背、雾化、湿化、机械排痰、呼吸肌锻炼等措施。对机械通气患者每4 h采用气囊压力表检测气囊压力，维持气囊压力25～30 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)[7]，患者具有脱机指征时及时脱机。(4)早期康复活动。气压治疗，每天4次，每次30 min。(5)心理护理。安抚患者的紧张、恐惧心理。
1.2.2观察组 在常规护理基础上实施目标导向护理。
1.2.2.1成立目标导向康复小组 由CSICU医生、护士、呼吸治疗师、影像科医生组成。CSICU医生每天查房，评估患者情况；
呼吸治疗师及时了解患者的呼吸形态，评估肺功能，与CSICU医生联合调节患者的呼吸机参数及判断拔除气管插管的时机；
影像科医生每日对术后患者进行床旁胸片和彩超，为患者的治疗和康复提供依据；
CSICU护士依据制定的护理目标进行导向性护理。小组成员统一培训，团队成员熟练掌握干预计划及措施。
1.2.2.2目标设定 查阅文献结合科室实际，经小组成员讨论，制定高度可行性的患者术后护理总目标，将总目标细化分为若干个小目标。依据2017、2018、2019年Stanford A型主动脉夹层患者术后机械通气时间(约80 h)、CSICU住院时间(约180 h)及谵妄发生率(约30%)，将总目标设定为：(1)术后机械通气时间减少20～24 h；
(2)术后谵妄发生率低于20%；
(3)缩短术后CSICU住院时间。
1.2.2.3目标导向护理具体实施 (1)呼吸道管理，降低患者的机械通气时间。①充分了解患者肺功能。接班时了解患者术前有无肺不张、慢性阻塞性肺气肿、是否困难气道等，查看患者胸部X线，与前1 d胸片做对比；
听诊双肺呼吸音，了解患者的肺部情况。②维持气囊压力25～30 cmH2O。采用智能气囊压力管理系统监测气管插管气囊压力，根据气道压趋势，设置与峰值压力相关最大值，通常不超过50 cmH2O，气囊压力实时显示在呼吸机上，维持气囊压力25～30 cmH2O。③及时清理呼吸道分泌物。患者生命体征稳定后，每2 h翻身1次，每4 h行机械排痰，听诊呼吸音，及时吸痰包括声门下分泌物吸引。④提高患者肺功能。生命体征稳定的患者，呼吸治疗师床旁进行肺复张、膈肌起搏治疗，每天2次。肺复张具体操作方法：操作前调整镇静药物剂量，使患者充分镇静；
调整呼吸机模式为压力控制模式；
每次4 cmH2O持续递增呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)，每次维持2 min，最高不超过30 cmH2O，最高气道压力不超过40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者血流动力学没有明显改变，到达理想PEEP后，维持2 min，以4 cmH2O逐步递减直至恢复到原PEEP设置；
恢复原呼吸机模式，调整镇静药物剂量。膈肌治疗具体操作方法：床头抬高30°，患者半卧位；
酒精清洁贴片处的皮肤，小电极片贴于双侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，大电极片贴于双侧锁骨中线第二肋间；
参数设置为刺激强度从低到高，以患者耐受为宜，脉冲频率为40 Hz，刺激频率为9次·min-1，每次30 min。⑤尽早脱机。医生和呼吸机治疗师判断患者的病情和肺功能，符合脱机指征的患者及时脱机。
(2)维持患者情绪稳定，降低谵妄的发生率。①了解患者术前心理状态。术前CSICU护士提前到病房对术前患者进行访视，查看患者年龄、有无糖尿病史和脑血管意外史，评估意识状态、心理状况、沟通能力及配合程度等，并对患者介绍CSICU环境及配合的重要性，使患者勇敢面对疾病，树立治疗信心。②机械通气患者维持RASS评分-3～0分。每4 h采用Richmond躁动-镇静量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[8]评估患者的意识状态，及时调整患者镇静镇痛药物的剂量，减少药物的应用。③早期发现患者谵妄的症状，及时干预。非机械通气患者每4 h采用意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)[9]评估患者意识状态，和患者沟通，了解患者的心理和意识状态。对于症状较轻和高龄的谵妄患者，给予心理护理；
对于症状较重、烦躁的患者应用药物干预，4 h后再次评估患者的意识。③人体生物钟模拟。尽量让患者保持日间清醒，夜间睡眠状态。日间进行早期康复活动，夜间患者难以入睡时，给予右美托咪定定量泵入。④维持患者情绪稳定。对焦虑、恐惧的患者及时进行心理护理，安抚患者情绪；
耐心倾听患者的主诉，及时满足患者的合理需求。
(3)早期康复锻炼，减少患者CSICU住院时间。①患者术后生命体征稳定后，采用进阶式康复训练[10]。第1阶段：被动训练(患者肌力0～Ⅱ级)。按摩四肢，协助进行踝泵运动，6 h进行1次，每次15 min；
多动能脚踏车被动运动模式训练，每天上午、下午各1次，每次15 min，20 r·min-1。第2阶段：主动训练(患者肌力Ⅲ级)。多动能脚踏车主动运动模式训练，每天上午、下午各1次，每次15 min；
协助患者床旁坐起，每次20～30 min。第3阶段：床旁站立(患者肌力Ⅳ级)。患者床旁原地踏步，每日上午、下午各1次，每次10 min。第4阶段：下床行走(患者肌力Ⅳ级及以上)。每日上午、下午各1次，每次10 min。每次活动前评估患者的肌力和意识状态，按照由弱到强、循序渐进的方式增强患者运动耐受力。每班采用制定的患者术后康复活动表记录患者的活动强度和时间，为保证患者安全，所有康复训练均在监护下进行。运动停止指标：患者出现新的心律失常；
心率≥130次·min-1或≤60次·min-1；
收缩压>180 mmHg或收缩压下降幅度达20%；
血氧饱和度<90%；
患者明显感到不适或疲劳，停止活动，让患者充分休息，次日再次评估患者情况，进行康复训练。②提高非机械通气患者的肺功能。应用呼吸训练器提高患者肺功能，以患者能吹起3个球为标准，每日4次，每次10 min，根据患者的恢复情况调节阻力，若在训练过程中出现心率较前增快20次·min-1、自觉呼吸困难时，阻力恢复到上一压力值。
1.3 观察指标(1)统计两组术后机械通气时间、CSICU住院时间。机械通气时间为患者术后入CSICU机械通气开始时间到气管插管拔除时间；
CSICU住院时间指术后入CSICU时间至转出时间。(2)记录并发症发生情况。谵妄评估采用意识模糊评估法：①意识状态的急性改变和波动；
②注意力下降；
③思维混乱；
④意识清晰度的改变。患者出现①和②的症状，同时满足③或④，即发生谵妄。术后肾衰竭是指血清肌酐值超过基线3倍，肾小球滤过率下降超过75%或无尿超过12 h或需要CRRT治疗。恶性心律失常指患者术后发生的严重窦性心动过缓、三度房室传导阻滞、室性心动过速、室扑、室颤以及尖端扭转型室速。应激性溃疡指患者出现下列任一种情况：胃管引流出咖啡色胃液或鲜血；
呕血或黑便；
大便隐血试验阳性。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎[11]。
2.1 术前和手术相关资料本研究共纳入研究对象121例，两组患者性别、年龄、体质量指数、基础疾病史及手术相关资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者术前和手术相关资料比较
2.2 术后机械通气时间、CSICU住院时间及并发症的发生率对照组机械通气时间与CSICU住院时间均长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；
观察组术后谵妄的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组患者术后肾衰竭、脑血管意外、恶性心律失常、VAP与应激性溃疡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者术后机械通气时间、CSICU住院时间与术后并发症比较
心脏术后常规使用机械通气，以减少自主通气和心肌耗氧量，但研究显示28.9%～44.5%的Stanford A型主动脉夹层患者术后延迟拔管，随着呼吸机辅助时间的延长，可能会引起患者心肺功能损害，肺部感染风险增加，CSICU住院时间延长，医疗成本增加，预后不良[12-13]。同时高龄、心肌阻断时间延长、术中输血较多、体外循环时间延长等也是Stanford A型主动脉夹层患者术后延迟拔管的主要危险因素[12-14]。本研究观察组术后机械通气时间短于对照组。原因可能是采用了智能气囊压力管理系统实时监测气囊压力，维持气囊压力在25～30 cmH2O，既保证机械通气效果，又避免呼吸道黏膜损伤；
同时，依据患者的肺功能进行肺功能锻炼，结合意识状态、肌力、血气分析、影像结果及血流动力学进行评估，精准判断拔管时机，缩短术后机械通气时间。这与Dat等[15]与孙铭浛等[16]的研究结果相似。
体外循环是Stanford A型主动脉夹层外科手术中不可或缺的环节，由于手术的复杂性及病情的特殊性，术后患者会出现精神、心理和躯体上的问题[17]。查阅文献提示，既往对于主动脉夹层术后谵妄的预防重视程度较低，且以经验性护理为主。据报道显示主动脉夹层患者术后谵妄发生率为21%～50%，主要表现为波动性、急促性的认知功能障碍，以认知功能、觉醒水平紊乱等为主要表现，不仅延长住院时间，增加经济负担，还可能发展为长期精神障碍，病死率增加2～4倍[18]。本研究中依据RASS评分将镇静水平细化，合理运用镇静镇痛药物，并将语言刺激和身体刺激区分开来，这样可以防止复杂情况下产生评估偏差，做到早期干预。应用人体生物钟模拟干预措施，帮助患者适应监护室环境及恢复术前清醒时感知状态；
通过加强监护室心理护理与噪音控制，为患者营造了舒适、安全的休养环境，有助于稳定患者情绪，促进患者配合治疗，帮助康复，减少术后神经系统并发症，特别是谵妄的发生，与卞红等[19]的研究结果相似。
全面监测患者术后病情，预防并发症的发生，做到早发现、早干预、早治疗，是保证患者手术成功和快速康复的重要一环[20]。本研究观察组中基于目标导向程序化的护理模式有助于形成评估-计划-实施-评估闭环，为康复提供依据；
采用进阶式康复训练，提高患者术后肺功能及身体机能，同时也减少长期卧床带来的不适及焦虑感，增强患者康复的信心，并充分调动护理人员的主动性，避免了术后护理的盲目性和被动性[21]。同时医护、医患、护患、护护之间加强沟通，全方位了解患者术前、术中和术后的病情变化，利于优化治疗和康复方案，提高Stanford A 型主动脉夹层患者术后护理质量，降低术后并发症发生率，促进患者康复。
综上所述，目标导向护理可有效缩短Stanford A型主动脉夹层患者术后机械通气时间及CSICU住院时间，降低谵妄的发生率，促进患者康复，提高患者术后生活质量。另外，目标导向护理也调动了护理人员的工作主动性，有利于提高Stanford A型主动脉夹层患者术后管理水平。
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