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王中英，余艳兰，陈偶英，刘才丹，罗 红，高惠妮
（1.湖南中医药大学护理学院2020级硕士研究生；
2.湖南中医药大学第一附属医院护理部；
3.湖南中医药大学护理学院；
4.湖南中医药大学第一附属医院神经内科；
5.湖南中医药大学护理学院2021级硕士研究生；
6.湖南中医药大学护理学院2022级硕士研究生，湖南 长沙 410007）
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）通常为带状疱疹（herpes zoster，HZ）发病后3个月内或更长时间出现的一种由水痘-带状疱疹病毒引起的慢性继发性神经性刺痛或灼痛，在老年或体弱人群中，通常难以治愈［1］，严重影响患者生活质量、睡眠质量和日常生活活动的能力［2］。目前，我国带状疱疹及带状疱疹后神经痛疾病患病率为7.7%和2.3%，29.8%的带状疱疹患者将发展为带状疱疹后神经痛［3］。西医治疗带状疱疹常采用药物及微创介入治疗［2］，医疗成本高，不良反应较多，且后遗神经痛的发生率较高［4-5］。中医认为，带状疱疹患者因湿热火毒藏于体内易导致PHN出现，龙胆泻肝汤最早源于《医方集解》［6］，其具有清热解毒之功效，为研究其应用价值，本研究对龙胆泻肝汤干预带状疱疹后神经痛有效性进行Meta分析，以期为该种治疗方法在临床上应用提供一定的理论依据。
1.1 检索策略 手动检索CNKI、万方、维普、SinoMed、PubMed和Embase数据库，并从符合纳入标准的原始文献中进行逐次筛选。检索范围为自建库至2022年5月1日，将“主题词”和“自由词”结合后在各数据库中进行检索。中文数据库检索表达式为：“带状疱疹后神经痛”“神经痛、带状疱疹后、神经痛带状疱疹后”“龙胆泻肝汤”。检索式为：主题：［（带状疱疹后神经痛）or（神经痛，带状疱疹后）or（神经痛带状疱疹后）and（龙胆泻肝汤）］；
英文检索式为：（"postherpetic neuralgia" and "longdan xiegan decoction"）。对关于龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法干预带状疱疹后神经痛的临床对照实验进行筛选。
1.2 纳入标准 ①原始研究为RCT；
②文献中对PHN患者有明确的诊断标准；
③原始研究结局指标为以下评价指标中的一项或几项：VAS评分改变（0分为无痛；
1～3分为轻度疼痛；
4～6分为中度疼痛；
7～10分为重度疼痛）、疗效评价［治愈：患者疼痛消失、疱疹结痂或脱落；
显效：患者疼痛明显缓解且无新泡产生，至少70%的疱疹结痂；
有效：患者疼痛有缓解、仍有少量新疱疹产生，约30%～70%的疱疹结痂；
总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%］、生存质量、CD4+/CD8+改善情况；
④发表语言为中文或英文。
1.3 排除标准 ①符合纳入标准，但数据不全的文献及数据有误的文献；
②重复发表或未能获取全文的文献。
1.4 结局指标 采用带状疱疹后神经痛总有效率、痊愈率、VAS评分、生存质量和CD4+/CD8+等结局指标进行比较。
1.5 资料提取和方法学质量评价 根据研究目的制定纳入标准并分次对文献进行筛选，后从入选文献中提取数据，提取信息包括文献题目、作者、文献发表时间、研究样本量分组情况及干预措施等。文献筛选与资料提取经2名接受过系统培训的研究者独立进行，2人提取结果发生分歧时，由第3名研究者给出文献提取信息。
1.6 方法学质量评价 本研究将整理提取的信息用RevMan 5.3进行分析，根据资料类型不同采用不同的分析方法，计数资料分析结果采用比值比（Odds ratio，OR）、95%置信区间（confidence interval，CI）表示，连续性资料分析结果采用均数差（Mean difference ，MD）、95%CI表示。研究间指标异质性大小用I²值表示，I²≤50%，提示各研究间存在同质性，Meta分析结果选用固定效应模型；
反之，提示存在异质性，运用敏感性分析和亚组分析寻找异质性来源，结果不同质，亦采用随机效应模型。更改效应模型之后作敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 检索结果 检索中外文数据库共146篇文献，中文146篇，英文0篇。其中CNKI 15篇，万方数据库68篇、维普31篇，中国生物医学数据库32篇，PubMed 0篇、Embase 0篇。将检索的文献题录放入NoteExpress软件，剔除相同文献77篇，剩余69篇，仔细查看文章内容后，剩余9篇。见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 文献内容分析 本研究纳入9篇文献［7-15］，共有829例患者，治疗组415例，对照组414例，所有研究治疗组和对照组基线描述均有可比性（P＞0.05）。各项结局指标的评价标准一致，文献基本特征见表1。
表1 文献基本特征一览表
2.3 文献质量评价及偏倚分析 纳入文献中的3项研究［9-10，13］应用随机数字表法，1项研究［15］按随机抽样软件计算出的数据进行随机分组，其余文献研究未标明具体随机分组方法；
纳入文献研究均未提及是否实施盲法，纳入文献数据结构完整，具体见图2、图3。
图2 文献偏倚风险评估
图3 文献偏倚风险评估
2.4 疗效指标Meta分析
2.4.1 临床总有效率 纳入文献中的8项研究［7，9-15］均报道了龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛总有效率的影响，有异质性检验P=0.96，I²=0%，各研究间无明显的异质性，应用固定效应模型继续分析。合并效应量［OR=7.07，95%CI=（4.26，11.72）］，合并效应量检验Z=7.58，P＜0.000 01。根据所得结果提示：龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法干预带状疱疹后神经痛的总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图4。
图4 龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对总有效率的影响
2.4.2 治愈率 纳入文献中的7项研究［7，9，11-15］均报道了龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛治愈率的影响，有异质性检验P=0.72，I²=0%，各研究间未存在明显的异质性，采用固定效应模型继续分析。Meta分析后得出结果：合并效应量
［RR=1.73，95%CI=（1.34，2.23）］，合并效应量检验Z=4.22，P＜0.000 1。结果提示，龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法干预带状疱疹后神经痛的治愈率优于对照组，差异有统计学意义。见图5。
图5 龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对治愈率的影响
2.4.3 VAS改善情况 纳入文献中有9项研究［7-15］对龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法干预带状疱疹性后神经痛进行报道，异质性较大，P＜0.000 01，I²=98%，改用随机效应模型继续分析。Meta分析结果显示，合并效应量［MD=-1.78，95%CI=（-2.49，-1.06）］，合并效应量检验Z=4.87，P＜0.000 01。结果提示，龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛的疼痛改善情况明显强于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图6。
图6 龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对VAS评分的影响
2.4.4 生存质量改善情况 纳入文献中有3项研究［9-10，13］应用生存质量QOL评分及EQ-5D（欧洲五维健康量表）［16］对龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛患者生存质量的影响做出报道。有异质性检验P=0.000 2，I²=89%，各研究间差异性较大。查看原始文献，可能与杜鹃应用梅花针叩刺督脉上穴位所致，故删除原始文献。应用固定效应模型继续分析，P=0.33，I²=11%。Meta分析后得出结果：合并效应量［SMD=-1.14，95%CI=（-1.29，-0.98）］，合并效应量检验Z=14.48，P＜0.000 01。结果提示，龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法干预带状疱疹后神经痛患者生存质量改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图7。
图7 龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对生存质量的影响
2.4.5 CD4+/CD8+表达水平的变化情况 纳入文献中有2项研究［8-9］报道了龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛患者CD4+/CD8+变化情况的影响。存在异质性检验P=1.00，I²=0%，各研究间未存在明显异质性，应用固定效应模型继续分析。Meta分析后得出结果：合并效应量［MD=0.27，95%CI=（0.20，0.34）］，合并效应量检验Z=7.28，P＜0.000 01。根据所得结果提示：龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对带状疱疹后神经痛CD4+/CD8+变化情况有影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图8。
图8 龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对CD4+/CD8+表达水平的影响
2.4.6 漏斗图分析 本研究以VAS疼痛评分改善情况（纳入研究最多）为指标进行发表偏移分析。漏斗图横坐标表示标准差，纵坐标代表样本标准（误）差，圆点表示该Meta分析纳入的文献，圆点越靠近横坐标，说明纳入本研究的文献质量偏低或样本量偏少（图9）。本研究的漏斗图结果显示，圆点分布对称良好，提示本研究存在发表偏移的可能性较小，文献质量较高。
图9 漏斗图
PHN是HZ最严重的并发症，疼痛剧烈，严重影响患者生活质量［17-19］。PHN引起疼痛的机制尚不完全清楚，其疼痛可能与病毒侵犯神经纤维与神经元、神经脱髓鞘改变、出血性坏死等有关，根据不同临床表现分为自发性疼痛与触觉异常性疼痛［20-21］。中医认为，PHN多由气血运行不畅、瘀血阻络、热毒未消等［22］引起，造成不通则痛或不荣则痛，治疗上遵循整体观念和辨证论治［23］的原则。龙胆泻肝汤主要由龙胆草、黄芩、栀子等组成，有活经通络、活血止痛之功效［4，24］。现代研究表明［25］，龙胆泻肝汤具有免疫调节、抗炎、镇痛、抗病毒、抗病原微生物等作用，主要应用于皮肤病，尤其是HZ及PHN的治疗，能有效改善患者生存质量。CD4+/CD8+表达水平的变化［26］是固有免疫反应改变的结果，能改善机体免疫状态，可使外周血Th1/Th2系统趋于平衡，从而影响嗜酸性粒细胞生长、趋化及激化过程，以达到抑制炎性细胞浸润及气道炎症，最终改善患者生活质量。
龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法可有效改善PHN治愈率、总有效率、VAS改善情况、患者生存质量，调节CD4+/CD8+的比例，对改善PHN患者病情有显著疗效。但本研究的局限性在于纳入文献质量不高、未对用药安全性做出报道、纳入文献在临床研究过程中未实施盲法等，需在未来的研究中继续开展多中心、高质量的临床研究，并落实盲法，利于多角度对龙胆泻肝汤为基本方联合其他疗法对PHN病情的改善做出客观评价。
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