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孟晶 屈志国 赵亚东 魏娜
1. 010017 呼和浩特, 内蒙古自治区人民医院口腔科; 2. 内蒙自治区健康教育研究所
先天性牙齿缺失(tooth agenesis,简称先天缺牙)指牙胚发育障碍导致牙齿数目减少，是口腔临床中常见的疾病，多见于恒牙列。目前临床上对于缺牙数目较多且伴有骨性错的患者尚无理想的治疗方案。本文报告了1 例成年患者，上颌I型先天缺失伴骨性Ⅲ类全牙弓反，上前牙缺牙区的颊舌侧骨量不足，通过正畸正颌联合种植修复获得满意治疗效果。
1.1 一般资料
患者，男，20 岁，主诉：上颌缺牙伴地包天。现病史：患者换牙期间发现前牙地包天，牙齿无法咬合，进食困难，一直未治，现来就诊。既往史：否认药物过敏，既往体健。
1.2 专科检查
面型不对称，侧貌为凹面型；
骨性Ⅲ类，安氏Ⅲ类，高角；
双侧磨牙完全近中关系，16-25,35-46全牙弓反；
前牙反覆Ⅱ°，反覆盖5.5 mm；
11与21间存在1.5 mm间隙(中线以11、 21中间为准)；
38,48存在；
上下牙列无拥挤；
12,14,22,24缺失；
52,62滞留伴Ⅰ°松动；
开口度正常，双侧颞下颌关节无弹响，无压痛(图 1)。
1.3 影像检查
曲面断层片示12, 14, 22, 24牙胚未见；
38, 48近中阻生，治疗前后头影测量结果见表 1， 图 1。
表 1 病例矫治前后投影测量数值
1.4 诊断
I型先天缺牙(12，22，34，44 先天缺失)；
骨性Ⅲ类，安氏Ⅲ类错畸形；
上颌后缩，下颌前突(图 1)。
1.5 治疗计划
正畸正颌联合治疗配合种植修复的序列治疗方案：(1)排齐牙列；
(2)协调牙弓形态；
(3)下前牙去代偿；
(4)上前牙基本维持目前轴倾以利于手术中旋转上颌；
(5)前牙反覆盖调整至6～7 mm；
(6)正颌术前3 个月拔除智齿；
(7)拟行上颌Lefort I型截骨+下颌升支矢状劈开截骨术SSRO；
(8)术后正畸，精细调整；
(9)12，22间隙维持待术后种植修复。
1.6 治疗过程
1.6.1 术前正畸 患者于2018 年1 月开始术前固定矫治，治疗目标是排齐牙列，协调牙弓形态：下前牙去代偿，调整上颌前牙唇倾；
关闭11，21中间的间隙。选用国产新亚PIM直丝弓矫治器，上下颌用0.305 mm NiTi圆丝作为初始弓丝排齐牙列，嘱患者每6～8 周复诊1 次，按顺序更换弓丝排齐牙列，使用镍钛弓丝配合摇椅弓整平牙列，下前牙去代偿。当覆颌覆盖达到治疗目标后，使用0.48 mm×0.63 mm NiTi不锈钢方丝稳定牙弓，准备正颌手术，术前正畸用时15 个月。患者在北京大学口腔医院正颌外科行正颌手术，术前3 个月拔除38，48(图 1)。
图 1 患者矫治前、治疗中及矫治后面像及X线片
1.6.3 种植修复 2021 年2 月开始行12，22的种植修复。术前专科检查：上下中线正，磨牙关系完全远中，52乳牙滞留伴松动Ⅰ°；
12间隙约6.5 mm ；
22间隙6.8 mm，前牙区覆I°，覆盖正常；
后牙区咬合关系稳定。全口软垢(-)，牙结石(-)，BOP (-)，口腔卫生情况良好，12区颊舌向厚度3.5 mm，22 区颊舌向厚度3.8 mm。一期手术：先局麻下拔除52，切开，翻瓣，12，22区骨劈开，骨缺损处植入 Bio-oss 骨粉(Geistlich 公司，瑞士)，覆盖骨膜，3 个月后植入种植体(Nobel Active 3.5 mm×13 mm)两枚(图 2)。
图 2 病例保持阶段18 个月的面像及X线片
通过正畸正颌联合治疗，患者骨性Ⅲ类的凹面型改善良好，咬合关系良好。种植修复后种植体与骨结合良好，咬合关系正常，患者对面型及功能满意。术后18个月复查，患者牙龈形态良好，无明显炎症且牙槽骨稳定。
先天性缺牙属于发育性疾病，不同的致病因素对于牙齿和其他器官的发育影响不同，致使该病在生长发育的不同阶段有不同的表征，所采取的治疗手段必然应具有病因针对性和阻断性。由于不及时或者不恰当的治疗会导致病情的加重和颅颌面发育的畸形，严重危害患者的身心健康。
根据缺牙数目情况，段小红[1]提出将先天缺牙分为3 类，即Ⅰ型先天缺牙或称少数牙缺失(hypodontia)、Ⅱ型先天缺牙或称多数牙缺失(oligodontia)和Ⅲ型先天缺牙或称全口无牙(anodontia)。在不包括第三磨牙的情况下，Ⅰ型先天缺牙在恒牙中的患病率为4.6%～9.6%，Ⅱ型先天缺牙的患病率为0.16%，目前尚无Ⅲ型先天缺牙数据，以上数据均未排除非遗传因素导致的先天缺牙。
近年来国外有研究学者[2]提出先天缺牙存在明显的种族差异，除第三磨牙外 ，亚洲人群中最常见的缺失牙位为下颌切牙，欧美洲人种最常见的为下颌第二前磨牙和上颌侧切牙。冯海兰等[3]提出正畸结合种植序列治疗先天缺牙，可以进一步扩大种植体修复的适应症。张旭东等[4]提出通过正畸与种植修复联合骨劈开，治疗间隙过小且颊舌侧水平骨量不足的下颌中切牙先天缺失患者，可获得良好效果。
目前我国对于各型先天缺牙的系统诊治及疗效评价还不足。患者就诊的时机不同，口腔疾患的严重程度不同。临床中遇到先天缺牙的患者，如何正确把握正畸的治疗及修复时机、合理处理滞留的乳牙，仍是口腔临床医生需要进一步研究解决的问题[5-7]。本文中的病例是I型先天缺牙伴骨性Ⅲ类反，表现为上颌发育不足和下颌发育过度。由于治疗过程存在一定难度，治疗前需要正畸科与正颌外科、种植科、修复科、以及牙周科的医师进行充分沟通，制定共同目标和合理的序列化治疗方案。作为正畸医生，要有全局和部分的观念，治疗中明确总体目标和阶段目标，制定出个性化的治疗方案，为正颌手术和种植修复提供理想的条件。本文中的病例为了更好的保留上前牙区骨量，在滞留乳牙的去留时机上本方案选择在正畸结束后拔除，并在哈雷保持器上安放义齿维持缺牙间隙为准种植修复做好准备。最终通过正畸正颌联合治疗再配合种植修复，改善了患者的不良面型，建立了良好的咬合关系。
综上，通过多学科联合序列治疗方法解决先天缺牙伴骨性Ⅲ类反可以得到理想治疗效果，值得临床医生借鉴。
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