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李光夺，王 琼
濮阳市妇幼保健院产科（河南濮阳 457000）
疤痕子宫指因剖宫产手术史或肌壁间肌瘤剥除术史而于子宫肌层形成瘢痕的子宫类型。近年来，在剖宫产率不断升高及计划生育政策逐步开放的背景下，疤痕子宫者比例日趋升高，疤痕子宫再次妊娠者亦随之增加。临床上，产妇分娩是激素、免疫、代谢、机械性扩张、体液等相互作用和影响的复杂过程，针对疤痕子宫再次妊娠的产妇，不同分娩方式对产妇机体产生的应激刺激程度不同，对循环系统的影响及机体炎性介质的介导、代谢产物的促排效应也均不同，进而在不同程度上影响到产妇的分娩结局[1]。选择合适的分娩方式是降低分娩风险、改善母婴预后的关键。本文采用回顾性分析方法，分别从应激刺激反应、炎症反应及分娩结局三个维度探讨不同分娩方式（剖宫产和阴道产）对疤痕子宫再次妊娠产妇的整体影响，以期促进临床对疤痕子宫再妊娠产妇分娩方式的选择做出科学指导，从而提高分娩质量，促进产科医疗事业的良好发展。
1.1 研究对象
回顾性纳入在2020年6月—2022年6月濮阳市妇幼保健院经诊断为疤痕子宫且再次妊娠的110名产妇。纳入标准：①符合疤痕子宫及再妊娠诊断标准；
②遵循知情告知规范，取得产妇知情同意；
③病历资料中提供的病例信息符合本研究需求。排除标准：①合并其他妊娠合并症者；
②合并其他严重疾病者；
③双胎妊娠者；
④本次妊娠距上次分娩时间短于2年者。根据产妇再妊娠分娩方式的不同将110例产妇分为PGC（剖宫产）组（n=55）和YDC（阴道产）组（n=55）。
1.2 方法
PGC组55例产妇选择剖宫产分娩方式。流程为常规术前准备，产妇进入手术室后进行麻醉（硬脊联合麻醉），协助产妇取合适体位，消毒、铺手术单、连接手术器械等。手术步骤：按照皮下组织、筋膜层、肌肉层、腹膜层的顺序逐层进入腹腔，暴露子宫，在子宫下段合适位置取横切口，娩出胎儿，断脐带，娩胎盘，探查宫腔，手术切口依次缝合，无菌敷料包扎清理阴道血，手术完毕。
YDC组55例产妇选择阴道产分娩方式。首先，对产妇阴道试产条件予以充分评估，试产过程中由具备丰富经验的产科医师、助产士进行全程监护，密切、动态监测产妇胎心、胎动、胎头下降、血压、脉搏、子宫高度、宫缩、宫口扩张强度、下腹压痛等情况。通过助产技术及“分娩镇痛”技术的合理应用来提升阴道分娩成功率。同时，试产过程中一旦发现胎儿宫内窘迫、羊水污染、胎心异常等情况时，应终止试产，行剖宫产分娩，避免出现因子宫破裂而导致母婴不良预后。
1.3 观察指标
本研究的观察指标包括：①阴道分娩成功率：统计YDC组55例产妇阴道分娩成功率；
②应激刺激反应：分别在产前1 d及产后1 d检测产妇血清Cor、Ang-Ⅱ、NE；
③炎症反应：于产前1 d及产后24 h、48 h检测产妇CRP、TNF-α、IL-6；
④母婴预后：产时出血量、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息率及产后并发症（产后大出血、产褥感染、发热、子宫复旧不良等）发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件，计数资料采用频数和百分比（n，%）表示、采用χ2检验，计量资料采用均数和标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 一般情况
研究共纳入疤痕子宫再次妊娠产妇110名，PGC组平均年龄为（33.24±2.33）岁，平均孕周为（39.31±0.36）周；
YDC组平均年龄为（33.39±3.18）岁，平均孕周为（39.26±0.35）周，详见表1。YDC组55例产妇共52例分娩成功，分娩成功率为94.55%，其中1例因继发性宫缩乏力、2例因胎儿宫内窘迫转剖宫产。
表1 PGC组和YDC组产妇基线资料Table 1. Baseline data of pregnant women in PGC and YDC groups
2.2 应激刺激反应
产前1 d，PGC组和YDC组在血清Cor（t=1.043，P=0.786）、Ang-Ⅱ（t=1.892，P=0.684）、NE（t=0.889，P=1.325）指标值上的差异均无统计学意义；
产后1 d，YDC组产妇Cor（t=10.867，P=0.006）、Ang-Ⅱ（t=11.554，P=0.002）、NE（t=11.868，P＜0.001）均低于PGC组，见图1。
图1 PGC组和YDC组产妇血清Cor、Ang-Ⅱ、NE比较Figure 1. Comparison of Cor, Ang-Ⅱ and NE between PGC and YDC group
2.3 炎症反应
产前1 d，PGC组和YDC组产妇在血清CRP（t=0.893，P=1.223）、TNF-α（t=1.013，P=0.873）、IL-6（t=1.893，P=0.556）指标值上的差异均无统计学意义。产后24 h、48 h YDC组产妇各指标值均低于PGC组，见图2—4。
图2 PGC组和YDC组产妇血清CRP比较Figure 2. Comparison of CRP between PGC and YDC group
图3 PGC组和YDC组产妇血清TNF-α比较Figure 3. Comparison of TNF-α between PGC and YDC group
图4 PGC组和YDC组产妇血清IL-6比较Figure 4. Comparison of IL-6 between PGC and YDC group
2.4 母婴预后
YDC组产妇产时（t=10.384，P=0.003）及产后24 h（t=9.874，P=0.009）出血量均少于PGC组，新生儿Apgar评分高于PGC组（9.51±0.16 vs. 8.95±0.25，P=0.010）。两组新生儿窒息率无统计学差异，见表2。而YDC组共7.27%（4/55）的产妇出现产后并发症，低于PGC组的21.82%（12/55）（P＜0.05）。
表2 PGC组和YDC组产妇母婴预后及产妇产后并发症比较Table 2. Comparison of maternal and infant prognosis and postpartum complications between PGC and YDC group
疤痕子宫再生育的安全性一直是妇产科的关注重点。2021年，中华医学会妇产科学分会强调，相较于正常子宫，疤痕子宫孕妇随妊娠周期的进展，切口瘢痕组织容易增生、纤维化、弹性下降，随着孕囊的不断增长，瘢痕无法承受孕囊的重量及压力，继续妊娠极可能发展为子宫破裂、凶险性前置胎盘，这也意味着孕妇发生子宫破裂的风险显著升高[2]。因此，为规避上述风险，临床上出现“一次剖宫产，次次剖宫产”的说法[3]。然而，在长期的临床实践中，大量文献报道显示，瘢痕子宫再妊娠产妇剖宫产分娩不仅是增加产后出血并发症风险的重要原因，同时也是激活产妇机体不良细胞因子及信号传导通路的始动因素，大大增加了机体应激刺激反应和炎症反应，对产妇分娩结局及母婴预后造成严重威胁[4-5]。基于此，近年来在阴道分娩助产技术及“分娩镇痛”技术不断发展的背景下，瘢痕子宫再妊娠产妇阴道分娩方式的选择及论证再次得到临床重视。但我国目前尚缺乏针对瘢痕子宫再妊娠孕妇分娩的风险分级预警体系，截至目前，疤痕子宫再次妊娠产妇是选择再次剖宫产还是阴道产一直是临床争论的热点问题[6]。
本研究采用回顾性分析方法，对比分析了疤痕子宫再次妊娠产妇行剖宫产分娩和阴道产分娩的临床结局，结果显示YDC组55例产妇共52例分娩成功，分娩成功率为94.55%，提示瘢痕子宫再妊娠产妇阴道分娩成功率较高。《高龄妇女瘢痕子宫再妊娠管理专家共识（2021年版）》强调，针对疤痕子宫再妊娠产妇，可由产科医生准确评估该患者的自然分娩条件，在满足自然分娩指证的基础上开展阴道试产，评估内容包括既往剖宫产史、产后康复效果、胎儿体位、再妊娠距上次剖宫产时间、子宫前壁下段肌层是否连续、胎儿体重等[7-8]。同时，从目前的报道来看，疤痕子宫再妊娠产妇在分娩方式的选择上，更多证据证实产妇选择阴道产可取得更好的分娩结局，包括降低产妇产后并发症、不良妊娠结局发生率，减轻分娩应激刺激和免疫抑制，并提高新生儿出生质量等[9-10]。
临床上，产妇分娩作为心理、生理（麻醉效应、手术创伤、疼痛应激刺激、激素水平和循环代谢功能改变等）因素共同参与的复杂过程，决定了产妇机体应激刺激反应程度是多因素相互作用/影响的结果[11]。本研究中，产后1 d，YDC组产妇血清Cor、Ang-Ⅱ、NE均低于PGC组（P＜0.05），提示相较于剖宫产，疤痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩可有效降低机体应激刺激反应程度。临床上，产妇机体应激刺激反应的加重直接造成产妇交感神经兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，进一步导致耗氧量增加，心脏负荷增加，子宫血管收缩，血流量减少，造成胎儿窘迫，血液中二氧化碳分压显著降低，氧解离曲线左移，诱发酸碱平衡失衡，母胎环境紊乱，从而大大增加不良预后风险。而相较于阴道产，剖宫产路径下作用于产妇的应激源明显增多，包括麻醉效应、免疫抑制、伤口疼痛、凝血功能障碍、腹腔内环境平衡破坏、氧化因子大量释放等。故疤痕子宫再次妊娠产妇通过合理选择阴道产可有效避免剖宫产增加的应激刺激反应，对保证分娩结局具有重要的意义[12]。在已有的文献研究中，张丽伟[13]对比分析了阴道产和剖宫产对瘢痕子宫再次妊娠孕妇血清NA、Cor（应激状态）的影响，结果显示，阴道分娩下产妇产后血清NA、Cor指标值均低于剖宫产分娩产妇（P＜0.05），与本研究结果一致。
产妇分娩过程中在肾上腺素升高、强烈宫缩、机械性刺激、疼痛介质释放、血流动力学改变等因素共同作用下可引起机体炎性细胞因子的大量释放，其介导的炎症反应程度与产妇子宫内环境、胎儿氧供及产后感染风险密切相关[14]。本研究中，产后24 h、48 h，YDC组产妇血清CRP、TNF-α、IL-6均低于PGC组（P＜0.05）。即相较于剖宫产，疤痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩可有效降低机体炎症反应程度。分析其原因，主要是阴道分娩下产妇内环境的破坏程度较剖宫产轻，且阴道分娩下可有效避免麻醉、手术创伤、伤口疼痛等应激因子对产妇循环代谢功能的损伤，从而减轻机体炎症反应程度[15]。
在分娩结局上，YDC组产妇产时及产后24 h出血量均少于PGC组（P＜0.05），新生儿Apgar 评分高于PGC组（P＜0.05），且YDC组共7.27%（4/55）的产妇出现产后并发症，低于PGC组的21.82%（12/55）（P＜0.05）。即相较于剖宫产，疤痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩可有效减少分娩失血量，提高新生儿出生质量，并降低产妇产后并发症，对提高产科分娩质量具有重要的意义。
综上，相较于剖宫产，疤痕子宫再次妊娠产妇行阴道分娩可有效减轻机体应激刺激反应和炎症反应，进而获得更好的分娩结局。临床上建议在对产妇阴道试产条件进行科学评估的基础上优选阴道分娩。
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