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陈曦 ，毛海斌 ，秦阳 ，孙雯敏
1.盐城市第一人民医院护理部，江苏盐城 224001；
2.上海市培安科技有限公司，上海 200000；
3.江苏医药职业学院，江苏盐城 224002
岗位管理是人力资源管理的基础和核心，护理人员作为提供医疗服务的大群体，如何充分发挥护理岗位的优势，调动护理人员工作积极性和创造性，稳定和发展临床护士队伍， 是每位护理管理者都应当思考的问题。护士岗位管理是实现由身份管理向岗位管理转变的必经过程，也是规范和深化医院收入分配制度改革首要工作[1]。
秩和比法（rank sum ratio, RSR）是我国著名统计学家田凤调于1988 年提出，具有计算简便、操作灵活、科学性及实用性强等优势，其作为一种多指标综合评价方法，被广泛应用于护理管理中[2]。
加权秩和比法（weighted rank-sum ratio, WRSR） 在一定程度上可以消除主观偏见，使秩和比法评价更具客观和实际意义[3]。
根据《江苏省卫生事业单位岗位设置管理指导意见》（苏人社R通〔2009〕170 号）、《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》的通知（苏卫医〔2013〕23 号）以及本院相关岗位管理文件要求，结合加权秩和比法，对护理岗位采取了一系列有效措施，逐渐探索出一条适合盐城市某三级甲等医院护理岗位分级管理的新思路、新方法。
于2021年6—7 月对本院护理人员进行调查，现报道如下。
本院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等综合性医院，共设四个院区：主院区（南区）、北区、五官科医院、盐城市儿童医院，还承担着全市大型突发公共卫生事件的紧急救援任务。医院共有115 个护理单元，其中一线临床普通护理单元89 个（老年医学中心的护理单元除外），占比77.4%，现以2021 年1—8 月为患者提供住院服务的一线临床普通护理单元为研究对象， 基础数据分别来源于医院信息系统 （hospital information system,HIS）、医惠护理管理系统，进行下列研究。
2.1 确立岗位分级评价指标及权重
2.1.1 岗位分级评价指标的确立依据 依据 《江苏省卫生事业单位岗位设置管理指导意见》， 坚持以建立护士岗位管理制度为核心， 积极推进医院人事制度改革，破除身份界限，坚持按需设岗等原则，合理设置岗位，根据不同临床护理单元劳动强度、技术难度、护理风险等因素[4]，将护理单元进行分类：A 类：劳动强度、护理风险、技术难度大，危重患者多；
B 类：劳动强度、护理风险、技术难度较大；
C 类：劳动强度、护理风险、技术难度一般或较小分成三类。
根据指标的科学性、客观性和可获得性原则， 在对国家及省有关护士岗位管理指导思想、原则、岗位工作内容的基础上，同时查阅国内外关于岗位管理的相关文件，同时实地考察我国已进行护理岗位管理的试点医院，结合院内院外专家意见，选取了从护理单元劳动强度、技术难度、风险程度三个方面作为临床护理岗位分级的评价指标。
2.1.2 岗位分级评价指标的权重 在文献回顾和专家评定法的基础上制定岗位分级指标的权重[5]。
选择院外及本院护理人员，组成共计10 名专家组，专家组成员要求在临床一线工作，工作年限在15 年以上，熟悉临床护理业务，告知专家组成员该次调查的目的和意义，赋予权重的原则。
专家按照重要程度对各指标进行评价，总分100 分， 计算每一指标的均值后计算3 个指标的权重，进行专家咨询，回收问卷并进行汇总、整理和分析，分别为劳动强度0.46、技术难度0.34、风险程度0.2。
2.2 建立岗位分级评价模型
2.2.1 岗位分级指标标准化 借鉴杨春玲等[6]的护理岗位分类分级的指标构建经验，结合本院实际情况，进行各项指标测算：以信息化为依托从医院HIS 收费项目及医嘱库中抓取与护理工作相关的项目。
①护理单元劳动强度：采用问卷调查及专家咨询等方法确定（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、病危、病重床日）能够体现护理单元劳动强度的项目，并进行测算， 得出分值为 10 分、3 分、2 分、1 分、5 分、3 分。依托信息系统抓取各项目的数量， 各护理单元劳动强度量化值为∑（反映劳动强度各项目数量×分值）/病区护士数。
②护理单元技术难度：通过医院信息系统，统计各临床科室涉及到的如静脉输液、静脉采血、雾化吸入、灌肠、导尿、大抢救、心肺复苏等200 多项护理相关操作的频次， 参考国家 《江苏省医疗服务价格项目规范（2021年版）工作手册》及他院实践经验，进行护理操作项目的分值测算，静脉输液（0.1）、静脉采血（0.2）、雾化吸入（0.2）、灌肠（0.2）、导尿（0.3）、大抢救（6）、心肺复苏（10）等。采用专家函询的方法确定体现护理技术难度的护理操作项目，包括：气管切开护理、动脉注射、小儿静脉输液、PICC 置管术、轴线翻身等。
各护理单元技术难度量化值为∑（反映技术难度各项目数量×分值）/护理单元床日数。
③护理单元工作风险程度：主要采用问卷调查的方法，对各护理单元的风险情况进行评分。
于2021 年6—7 月对本院护理人员进行调查。共发放1 179 份问卷，回收1 050 份，其中有效问卷989 份，有效回收率为94%。其中护理部（副）主任权重系数为0.35；
科护士长和护士长权重系数为0.30；
非护理管理人员权重系数：工作年限＜5 年为 0.05，5～10 年为 0.08，10～20 年为 0.12，＞20年为0.2。
问卷采用实名制评分，对89 个护理单元工作风险进行评分，采用李克特（Likert）量表形式进行各护理单元的风险程度的调查，分为极低、低、一般、高、极高5 个等级，从低到高赋1～5 分。
为提高调查结果的质量，参评人员不得为所在科室评分，避免人为因素造成的误差。问卷的 Cronbach” s α 系数为 0.871，内容效度 CVI 值为0.94。
统计结束得出各类人员的评分结果，确定出各科室的风险程度。
2.2.2 运用加权秩和比法 本研究以秩和比法[7]为方法学基础， 采用加权秩和比法通过校正指标权重系数，对各指标进行更加精准分析，具体步骤如下。
①建立矩阵：
根据岗位分级原则确定高优指标，秩次高则岗位劳动强度大、技术难度高、风险大。将护士岗位风险评估调查结果、护士工作量、护理操作技术难度结果分别录入Excel 表格。
以3 项指标为行，以89 个普通护理单元（老年医学中心科室除外）为列的表格形式进行数据整理。
根据秩和比法的具体内容，建立了以89个普通临床护理单元为列，3 个评价指标（劳动强度、技术难度、风险程度）为行的矩阵。
②编秩：该次使用的指标均为高优指标，因此从小到大编秩。
③根据参数统计法算:WRSR：WRSRi=（i=1，2，...，89；
j=1，2，3；
n=89），式中 Wj：第 j 个评估指标的权重，Rij：第i 个护理单元第j 个评估指标的。
④确定各护理单元的WRSR 秩次f，频数，求出累积频率Px，并通过求出相应的概率单位Y 值。
⑤计算回归方程：以Y 为自变量，WRSR 为应变量，通过线性回归模型计算回归方程：方程为
2.3 统计方法
采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析， 两组间方差齐性检验采用F 检验；
方差齐性组间均数比较采用单因素方差分析，方差不齐组间均数比较采用Kruskal-Wallis H 检验；
Pearson 相关分析比较两两变量的相关性，P＜0.05 为差异有统计学意义。
3.1 WRSR 值以及回归方程计算
根据89 个护理单元3 个指标秩次以及权重计算WRSR 值， 其中北区放疗三病区WRSR 值最低， 北区ICU 一病区WRSR 值最高。
将WRSR 值从小到大排秩，计算累计频率并将累计频率换算成概率单位值Y。以概率单位值Y 为自变量， 以WRSR 值为因变量进行回归分析。结果显示两者线性拟合较好（R2=0.973），线性回归方程为两者线性关系回归模型差异有统计学意义（F=3 127.734，P＜0.001）。
见表 1。
表1 部分病区WRSR 分布
3.2 普通护理单元岗位分级
表2 分档排序临界值表格
4.1 运用加权秩和比法保障了临床护理岗位分级结果的严谨性
秩和比法是综合效应的量化指标，可以解决指标值为0 时在统计处理中的困惑，能在充分利用原有信息的基础上起校正作用，能够客观、科学地评价情况[8]。
吴清平等[9]通过研究秩和比法和几种常用评价方法在医疗质量评价中的应用，证明了秩和比法在实际应用中具有一 定的客观性、准确性和说服力。
本研究将加权秩和比法运用到临床护理岗位分级研究中， 结果显示值最大的4 个病区都属于重症监护病房类，该类病房具备劳动强度高、技术难度大、风险程度高的特点。而值最小的十个病区是床位使用率明显不高，危重患者数少的病区。分档情况分析：以收治重大疾病为主的神经外科病区技术难度高、患者随时出现病情变化的科室在四档，而北区泌尿外一病区科室，传统经验评估该科室应该在高档的，通过数据分析，由于与该专科疾病治疗的护理风险系数低等原因导致其在第二档。
利用加权秩和比法对护理绩效进行评价，既可以了解护理关键指标的分类排序，还可以掌握多项指标的综合排序及分档结果，便于护理部掌握全院护理工作的动态信息[7]。
4.2 科学地实施临床护理岗位分级管理的意义
本研究通过加权秩和比的方法对各临床普通护理单元进行分级分类，内容全面：①为优化护理绩效分配制度奠定了基础，护士的绩效水平按照岗位的不同拉开差距，向高劳动强度、技术含量高、风险高的护理岗位倾斜，打破以往平台式管理的局面[10]，体现了按劳分配、优劳优酬的原则，也体现了护理人员的专业价值和劳动价值，有利于激发护士的工作积极性，稳定医院护士队伍，提高护理服务的质量和效率， 从而提升护理服务水平，构建和谐的护患关系。
②为护理人力资源管理提供依据。本研究测算了不同护理单元护理人员的人均劳动强度、每床日承担的护理技术难度，用数据直观地展示了该护理岗位护理技术技能的复杂程度、承担风险和工作量大小等不同情况,为人力资源合理配置提供了有力证据。
目前，医院虽已达到三甲医院评审标准中普通病房与监护病房的人力配置要求，但忽略了不同专科护理工时数、护理技术难度等问题[11-12]。岗位分级结果的公示，使护理人员清楚地认识自身所处岗位的性质，如护理工作的密集与高风险程度[13]，才能够更好地激发其责任心，正确处理由工作带来的负面情绪；
同时，护理管理者也可以根据护士的选择意愿去安排相应等级的科室，以提高护士选择岗位的意愿率，以及护理人员的积极性、主动性和创造性。
③为提升医院科学化管理水平助力。医院护理管理者较多来源于临床一线人员，较少地经过系统化、专业化的管理知识的学习和培训，大多数根据个人工作经验进行管理[14]。
在管理过程中，鼓励管理者大胆运用科学管理方法，发挥后台大数据的优势，科学地进行临床护理模式的改革，针对性提出建设性的建议和意见，不仅带动了医院管理其他工作以新的模式开展，还提升了综合管理水平。
随着医疗事业的不断发展， 医学学科分类的增加，护理临床岗位也频繁增多，这就对护理岗位的管理提出更高要求，本文以劳动强度、护理风险、技术难度三方面作为护理岗位分级的重要依据，同时运用科学的统计学方法保障了岗位分类分级结果的可靠性，有助于管理部门全面了解护理工作，能够客观公正地对护理工作展开评价，具有一定实际意义。
虽然本研究关于护理岗位的分级能够充分体现各岗位护理工作的难易程度与强度，但无法具体到各病种，目前有些医院在对护理岗位进行分级管理中结合了疾病及诊断相关组（diagnosis related groups, DRG）要素，纳入了病例组合指数（case mix indicate, CMI）指标，而本院护理管理者就地取材，努力探索，为日后建立多维度的评价指标进行护理岗位分级管理积累实践经验。
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