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文/秦永方
分析DRG/DIP 付费机理，为医院内部运营机制改革探秘。
循序渐进
DIP 则可以“循序渐进”，承认历史现实，周期一般在6 个月即可推行，具有中国特色更“接地气”。
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。强调：引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，实现医院内部运营管理机制转变到位的主要目的。彰显党和政府“以人民健康为中心”推进医改深入的决心，医院面对DRG/DIP支付制度改革大趋势，加强病种精益运营管理和医院高质量发展“势在必行”。
按项目付费模式，诱导了“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成有限医疗资源的浪费，容易诱发“看病贵”，导致医患关系紧张，容易导致医保基金安全的风险。而DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。分析DRG/DIP付费机理，为医院内部运营机制改革探秘。
第一，实现目标相同。医保应用DRG/费率法/DRG点数法/DIP分值法付费，所期望达到的目标是实现“医-保-患”三方共赢，实现医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；
在医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到提升；
在患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
第二，医保基金预算管理方式相同。医保应用DRG/费率法/DRG点数法/DIP分值法付费，都是在区域总额预算管理机制下，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；
医保部门根据年度医保区域总额预算总额、医保支付比例及各医疗机构病例的DRG总权重/DRG总点数/DIP总分值，测算DRG费率/DRG点值/DIP点值，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付，鼓励医疗机构之间相互竞争。
第三，基础依据相同。DRG/DIP都是以国家医保版标准为基础，西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类及代码》（ICD-10医保V1.0版），手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与编码》（ICD-9-CM3医保V1.0版），中医病症诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》（中医病症分类与代码医保V1.0），日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。
第四，历史数据采集相同。DRG/DIP一般都是采集区域内3年符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》要求的病案首页数据。
第五，相对权重（RW）计算原理相同。DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度，即每个DRG组次均费用除以全部DRG组平均住院费用的比值。DIP权重（分值）即某DIP组次均医药费用与全部DIP平均住院费用的比值。
一是分组不同。DRG分组基于“自上而下法”，按照MDC-ADRG-DRGs的三层逻辑，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，医保统一的基础诊断组376个核心疾病诊断相关组（ADRG），细分组618组；
DIP基于“自下而上法”，由细到粗，以一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，形成全国统一的DIP《病种库》，将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。
二是设计基础不同。DRG采用目标控制法，体现“临床诊疗过程相似、医疗资源消耗程度相近”同病同治同质同价的思路，旨在引导医疗机构加强诊疗路径管理，激发提高医疗服务能力和控制成本的内生动力。DIP则是基于客观的大数据事实，采用现实控制法，利用大数据技术，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位设置机构系数，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。
三是数据要求不同。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高，周期一般在3年以上，DRG的正式支付运行需要数据质量“一步到位”。而DIP则可以“循序渐进”，承认历史现实，周期一般在6个月即可推行，具有中国特色更“接地气”。
DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。
DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式（见表1）。
表1 DRG 费率法与点数法区别与联系
DRG“费率法/点数法”对医院结算的影响，举例说明：已知区域的平均住院费用是7060元，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，在丙医院中A病种的平均费用是6632元，如表2所示。
表2 A 病组医院结算分析（按DRG“费率法/点数法”）
由此可以看出，在DRG费率法下，每年费率是相对稳定的，随着人口老龄化加速，病人的就医需求上涨，住院率会逐步上升，风险在医保部门，对医保预算管理能力挑战大增；
而点数法则不同，点数相对稳定，通过点值调整，确保医保基金风险可控，风险在医院。
DIP结算点值则是基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用，并结合年度DIP总分值，测算分值点值均值，形成DIP支付标准。
计算方法如下：结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值×对应病种病例数量）。
举例说明：已知区域的A病种分值是128，区域A病组的病组平均住院费用是8856元，在甲医院中A病组的平均费用是11698元，患者自付金额3500元，机构系数是1；
在乙医院中A病种组的平均费用是9675元，患者自付金额3000元，机构系数是0.85；
在丙医院中A病种的平均费用是8632元，患者自付金额2000元，机构系数是0.8；
则医保DIP结算如表3所示。
表3 A 病组医院结算分析(按DIP 结算点值法)
由此可以看出，在DIP点值法下，每年DIP点数相对稳定，通过调整点值变动，可以确保医保基金风险可控。医保结算与患者自付息息相关，患者自付率高医保支付结算就少，患者自付率低，医保支付结算就多，积极引导医院主动降低次均费用，减轻患者自付负担，医院还可以获得低于当地次均费用的超额收益，也可提高医院价格竞争优势。
随着人口老龄化加速和就医需求提升的无限性，以及医疗卫生经济规律使然对收入驱动的无限性，特别是随着新中国20世纪60年代出生高峰人群迎来退休高峰，医保基金有限性矛盾“更加凸显”，靠现在的医保精细化“药材集采”改革成果，靠大幅上涨医保筹资水平，都很难化解“医保基金”有限性的瓶颈。
通过分析就会发现，具有中国特色的DIP分值法，发挥内部人竞争控制原理，必将成为各地首选的支付工具，更加适应我国国情，医保基金“可节省”、患者就医“有保证”、医院竞争“需真功”，实现医保患共赢的目标。
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