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戴 欢，李 凯，朱永湘，王 超
肝硬化是临床上常见的进展性肝脏疾病，可引发多种并发症的发生，其中食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是常见的并发症之一，具有发病急、病情凶险、出血量大等特点，可严重危及患者生命健康[1，2]。据相关研究，有50%左右肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张(EV)，部分患者还会引发消化道出血，导致死亡，故对肝硬化并发EV患者进行早期治疗十分重要[3，4]。采用内镜下套扎、组织胶注射和硬化剂治疗能防治消化道出血。术后给予普萘洛尔口服能有效降低心排血量，下调内脏血管收缩力，有效降低门静脉压和门静脉血流量，起到预防EVB发生的作用[5]。本研究旨在探讨采用内镜下套扎和注射硬化剂治疗肝硬化并发EVB患者的疗效，现将研究结果报道如下。
1.1 一般资料 2016年2月～2021年1月我院诊治的乙型肝炎肝硬化并发EVB患者80例，男48例，女32例；
年龄为20～65岁，平均年龄为(45.51±4.03)岁。经临床表现和内镜检查诊断为EVB，其中Child-Pugh A级6例，B级45例，C级29例。纳入患者符合内镜下治疗适应证，内镜检查均可见红色特征和活动性出血。排除标准 ①其它原因导致的上消化道出血；
②伴有肝癌和肝性脑病；
③对普萘洛尔过敏；
④全身感染；
⑤急性出血且在12 h内死亡。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 将患者分成两组。所有患者均禁饮、禁食，给予止血、补液和输血处理，在积极治疗原发病的同时，维持血压、血糖和内环境稳定。在对照组，给予普萘洛尔(力生制药，国药准字：H12020151)10 mg口服，3次/d，在用药过程中保持心率≥60/min；
观察组在对照组治疗的基础上行内镜下治疗，即待患者病情稳定，24 h内无呕血后，进行胃镜检查。在胃镜检查前，先行胃肠减压，引流胃内积血，采用冰盐水冲洗胃内容物和积血，保证视野清晰，观察食管下段和胃底静脉曲张范围。采用透明帽和6连发套扎器，将静脉破口起始段部分血管和黏膜吸进透明帽内，采用天然橡胶圈结扎该部位组织。将食管下段胃底曲张靶静脉出血点起始端作为注射点，在血管处注射硬化剂聚桂醇与血凝酶的混合物，每点注射1.0～2.0 ml。术后，禁食24 h。如有必要，在3～4周后再进行1次内镜下治疗。两组均观察6个月。
1.3 门静脉血流动力学检测 使用超声诊断仪测定门静脉内径(DPV)、门静脉血流速度(VPV)和门静脉血流量(QPV)。
1.4 血清检测 采用ELISA法测定血清胃泌素(GAS)、血清胃动素(MTL)、过氧化脂质(LPO)和丙二醛(MDA)水平(百奥莱博)。
1.5 随访 治疗后，随访6个月，采用电话、走访和门诊复诊方式，记录再出血和预后。
2.1 两组治疗指标比较 观察组输血量、止血时间和住院日显著少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。
表1 两组治疗指标比较
2.2 两组门静脉血流动力学指标比较 治疗前，两组DPV、VPV和QPV水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，观察组VPV和QPV显著降低，与对照组比，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
2.3 两组血清指标比较 治疗前，两组血清GAS、MTL、LPO和MDA水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，观察组血清GAS、MTL、LPO和MDA水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。
2.4 内镜下治疗不良反应发生情况 在内镜治疗后，上腹部不适、胸痛、发热、恶心和便秘发生率分别为10.0%、5.0%、7.5%、2.5%和10.0%。
2.5 两组预后比较 随访1 w和3 m，两组再出血发生率差异无统计学意义(x2=1.409，P=0.235；
Fisher精确概率=0.359)；
在随访6 m，观察组再出血率显著低于对照组，差异有统计学意义(x2=6.270，P=0.012)；
观察组病死率显著低于对照组(P<0.05，表5)。
表5 两组预后(%) 比较
EVB的主要发生原因为门静脉高压导致侧支循环的建立，血流量和门静脉阻力增加，可导致食管胃底静脉曲张变薄，遇到粗糙食物、胃酸反流和压力增高均可损伤、腐蚀和压迫食管胃底静脉，最终导致破裂大出血[6，7]。故治疗EVB可采用降低门静脉压力和控制血流量的方法。目前，国内外治疗EVB的方法主要包括手术治疗、内镜下治疗、介入治疗和药物治疗等。普萘洛尔为临床常用的血管活性药物，是一种非选择性肾上腺素能β受体阻滞剂。对血管平滑肌的收缩有抑制作用，可降低门静脉压力，治疗疗效好，安全性佳[8，9]。但肝硬化并发EVB患者肝功能大多处于失代偿期，大部分患者还伴有凝血功能障碍。一旦发生消化道大出血，单纯药物治疗控制效果不佳，容易发生再次出血。据报道，内镜下套扎术和注射硬化剂治疗可有效消除静脉曲张[10，11]。内镜下套扎术指的是在胃镜的指引下采用天然橡胶圈对出血部位的血管进行套扎以达到止血的目的。胃镜下硬化剂注射指的是将硬化剂注射到曲张静脉管腔中，诱发静脉内血栓形成，缩窄局部曲张静脉和门静脉内径，加快血液流速，减少再出血事件的发生。
本研究在观察组采用内镜下套扎和注射硬化剂联合治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血，以观察联合方案治疗的止血效果及其对门脉血流动力学等指标的影响。结果显示，在治疗后，观察组输血量、住院时间和止血时间均少于或短于对照组，表明内镜下套扎和注射硬化剂联合治疗肝硬化并发EVB患者效果显著，可能是因为在应用普萘洛尔降低门脉血流量、降低门静脉压力的基础上，再联合内镜下套扎和硬化剂注射治疗，能更好地控制急性出血，延缓了静脉的进一步曲张。与普萘洛尔起协同作用，故治疗效果更佳。门静脉血流动力学指标可反映门静脉高压的病理学状况，后者是引发EVB的根本原因。随着肝硬化疾病不断进展可导致患者门静脉压力增加，患者内脏血管扩张出血，多余的门静脉血液则在压力作用下进入曲张静脉，引发EVB[12，13]。本研究在治疗后，观察组门脉血流动力学指标显著改善，血流减慢，表明联合治疗方案治疗乙型肝炎肝硬化并发EVB患者能更有效地改善血流动力学，其具体作用机制仍有待进一步探究。
EVB患者胃底腺体受损，胃酸分泌受到抑制，促使血清GAS水平大量分泌和升高，故EVB患者血清GAS水平较正常健康人群显著升高[14-16]。MTL与GAS均为反映机体胃肠动力的指标，在肝硬化并发EVB患者体内其血清水平升高[17，18]。本研究在治疗后，观察组血清GAS和MTL水平均显著低于对照组，表明采取内镜下套扎和注射硬化剂联合治疗乙型肝炎肝硬化并发EVB患者能更有效地改善胃肠动力，与既往研究结果相符[19，20]。普萘洛尔治疗肝硬化并发EVB患者能有效减少门静脉血流量，降低门静脉高压，而内镜套扎曲张静脉能有效止血[18]，但内镜下治疗改善胃肠动力的具体作用机制仍有待进一步探究。消化道出血对于人体来说属于强烈的生理应激源，可激发体内应激反应释放激素，血容量在迅速丢失的时刻造成大量的活性氧生成，与组织细胞发生氧化反应后引发血清LPO和MAD水平升高。本研究两组治疗后血清LPO和MDA水平无显著性差异，表明虽然观察组并未加重患者更大的应激反应。采用内镜下套扎和注射硬化剂联合治疗的常见不良反应，如上腹部不适、胸痛、发热，可控，未影响治疗效果。随访6个月，结果显示，观察组再出血发生率和病死率均显著低于对照组，表明联合治疗效果更佳，能止血、降低病死率。
综上所述，采用内镜下套扎和注射硬化剂联合治疗肝硬化并发EVB患者效果显著，对患者血流动力学和胃肠动力的改善明显，降低了再出血和病死率，安全性好，具有很好的临床应用价值。由于近年来乙型肝炎肝硬化患者广泛接受抗病毒治疗，延缓了病情进展，并发症发生率降低，使消化道大出血的发生率也降低了，但临床仍可遇见这些肝硬化患者因各种诱发原因而发生EVB，临床医生仍需及早发现高危人群，做好防治工作。
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