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李 霞，环晶晶，许丹丹，陈 娟
(江苏省如皋市人民医院，江苏 如皋 226500)
重症社区获得性肺炎(SCAP)被定义为需要加强监护和治疗的社区获得性肺炎(CAP)，是重症监护室(ICU)的常见急危重症[1]。流行病学调查显示，SCAP与普通CAP的致病菌谱类似，但SCAP患者预后更差，其住院死亡率随着住院时间的延长而呈上升趋势[2]。近些年由于社会老龄化日趋严峻，加之老年人群机能衰退、基础疾病多，病原体变迁、抗生素滥用导致老年SCAP病死率不断增长[3,4]。有关老年SCAP的防治一直是困扰临床医师的难题。相关临床研究发现，机体炎症因子的异常表达，可异常启动机体免疫防疫机制，降低系统免疫功能，从而导致一系列的病理变化[5，6]。故推测对于老年SCAP患者而言，在积极合理应用抗菌药物对症治疗的基础上，调节患者系统免疫功能、降低炎症细胞因子水平十分有必要。丙种球蛋白(IVIG)是常用免疫调节制剂，具有增强免疫力、阻断病原体的作用，在众多感染性疾病的治疗中获得良好效果[7]。但截止目前为止，关于将IVIG用于老年SCAP患者治疗中的疗效如何的报道仍比较少见。本研究特选取53例老年SCAP患者，在常规治疗的基础上增加IVIG治疗，监测患者免疫系统功能、细胞因子，并随访预后转归情况，以期为老年SCAP的治疗提供临床参考。
1.1 一般资料2019年1月至2022年1月我院收治的105例SCAP患者。纳入标准：①符合SCAP诊断[7]：主要标准：需行气管插管机械通气治疗；
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率≥30次/min；
氧合指数≤250 mmHg：病变累及多个肺叶；
意识障碍和(或)定向障碍；
血尿素氮≥7.14 mmol/L；
收缩压(SBP)<90 mmHg，需强力液体复苏。②年龄60～80岁，可正常语言沟通；
③签订知情同意书。排除标准：①非SCAP患者；
②IVIG成分过敏者；
③精神药物、激素类药物依赖史；
④晚期肿瘤者；
⑤心、肝、肾功能严重障碍者；
⑥入住ICU 24 h内死亡者；
⑦病历缺失者。按随机数字表法分为两组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员批准。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法参照文献[8]，对照组予对症治疗，包括：使用呼吸机改善通气；
根据感染情况和药敏试验酌情使用抗菌、抗病毒药物；
维持补液；
吸氧；
营养支持等，连续7天。研究组在对症治疗的基础上增加IVIG(华兰生物工程重庆有限公司，国药准字S20170002)治疗，用法IVIG 400 mg/(kg·d)，静脉滴注，1次/天，连续7天。
1.3 观察指标①疗效评价标准[8]：显效：7 d内患者咳嗽、咳痰等症状基本消失，体温≤37.8 ℃，心率≤100次/分，呼吸频率≤24次/分，收缩压≥90 mmHg，氧饱和度≥90%；
有效：7 d内患者咳嗽、咳痰症状改善，体温、心率、呼吸频率、收缩压、氧饱和度有所好转，但未达显效标准；
无效：患者症状、体征无改善或病情进展。显效率+有效率即为总有效率。②实验室指标：免疫功能：使用CytoFLEX流式细胞仪(碧迪医疗器械有限公司)于治疗前、治疗7 d后，检测血清自然杀伤细胞(NK)、CD4及CD8的细胞计数，并计算CD4/CD8。细胞因子：通过全自动生化分析仪在同一时刻检测白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α(酶联免疫吸附法)和降钙素原(PCT，免疫荧光法)水平。③比较两组机械通气时长、ICU住院时长、治疗7 d后英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)[9]及28 d病死率。CURB-65分值范围0～5分，得分越高，病情越危重。
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验；
计量资料验证满足正态分布后以以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验。检验水准α=0.05。
2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.417，P<0.05)。表2。
表2 两组临床疗效比较 [n(%)]
2.2 两组治疗前后免疫功能指标比较治疗后，两组免疫细胞指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，且研究组NK、CD8细胞计数低于对照组，CD4及CD4/CD8高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组细胞免疫指标比较
2.3 两组细胞因子比较两组治疗后IL-6、TNF-α、PCT较治疗前降低(P<0.05)，且研究组IL-6、TNF-α、PCT水平低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组细胞因子比较
2.4 两组预后比较研究组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，治疗后CURB-65评分低于对照组(P<0.05)，两组28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组预后比较
SCAP病情进展迅速，易并发全身多器官功能衰竭，患者预后差[10]。对于该病的治疗，临床多采取抗感染、止咳化痰、辅助通气等对症支持治疗。但受患者个体化差异、合并基础病症等影响，整体治疗效果欠理想。
研究发现，SCAP患者由于感染、呼吸窘迫、再灌注损伤导致肺部炎性反应被激活，损伤肺泡毛细血管，而IL-6、TNF-α的释放可引发机体炎性反应和免疫紊乱，加重机体组织细胞损伤[11,12]。IVIG富含免疫球蛋白，其不仅能调节免疫因子，还能阻断病毒、细菌等病原体导致的免疫瀑布反应，现已被广泛用于免疫缺陷疾病、传染性疾病等的治疗中[13,14]。卢素琴等[15]将IVIG与抗生素用于新生儿败血症的治疗中，发现二者合用可发挥协同作用，减轻患儿炎症反应，促进症状改善。本研究中，研究组在对症治疗的基础上加用IVIG治疗后，总有效率由73.08%提升至90.57%，提示IVIG可显著提升SCAP疗效，与既往研究报道吻合[16]。考虑其原因可能是：IVIG能够抵抗病原菌黏附，激活补体，提高细胞对病原菌的溶解和吞噬作用，纠正免疫缺陷，提高免疫细胞的吞噬、杀菌能力，从而减轻病原菌对机体的损害，缓解全身炎症反应，改善临床症状，增强疗效。
SCAP常由不同病原菌感染所致，患者机体普遍处于炎性因子过度表达状态，更多的时候是机体促炎介质与代偿性抗炎介质的对比失衡[17.18]。细胞免疫是反映免疫系统功能正常与否的重要依据[19]。IL-6是免疫细胞作用于其他细胞的蛋白质，具有调节细胞增殖、分化、免疫防御机制等作用。Méndez等[20]发现，CAP患者血清IL-6表达显著升高。TNF-α为促炎细胞因子，可调节机体免疫应答、促进细胞分化[21]。PCT一般情况下在血液中含量极低，当有细菌侵入机体时，其表达升高[22]。本研究中，与对照组相比，研究组治疗后NK、CD8细胞计数及血清IL-6、TNF-α、PCT水平更低，CD4及CD4/CD8更高，可见IVIG治疗能改善老年SCAP患者系统免疫功能，抑制炎症反应，与文献报道[23]的结果一致。考虑原因可能是：IVIG不仅能有效增强机体吞噬功能，消除病原菌，纠正T淋巴细胞亚群紊乱，还能抑制炎性因子分泌，阻断全身炎性反应[24]。本研究发现，相较于对照组，研究组机械通气时间、ICU住院时间更短，治疗后的CURB-65评分更低，但两组28 d病死率无明显差异，说明IVIG能有效缓解SCAP患者病情，缩短康复进程，但并未减少患者28 d病死率。
综上，对于老年SCAP患者，采用IVIG治疗，可通过改善其系统免疫功能，减少IL-6、TNF-α、PCT释放，缓解病情，加速康复进程，但并未降低患者28 d病死率。由于本研究样本量较少、所选指标仅能反映患者短期内机体变化，建议后期扩大样本量，结合长期观察研究进一步论证。
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