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石玲红 党 帅 陈烈冉 和青森
脑垂体瘤是一种发病位置在腺垂体的神经外科常见良性肿瘤，其在颅内肿瘤中占比较高[1]。该肿瘤在女性群体中发病率较高，且近年来呈现出年轻化的趋势[2]。脑垂体瘤的发病机制到目前仍未明确，大部分学者认为其发病与垂体功能和下丘脑功能失调相关， 但也有人认为是由垂体细胞自身缺陷造成的。随着对脑垂体瘤的深入研究，可以知道其发病机制由多种因素共同作用形成[3-5]。目前，对垂体瘤的治疗一般是手术切除结合放化疗辅助治疗。手术切除治疗垂体瘤有多种入路方式，入路方式对患者的疗效和术后情况都有较大的影响[6]。本研究以我院2018年1月至2021年1月收治的82例脑垂体瘤患者作为研究对象，探究锁孔入路切除和鼻蝶窦入路切除对脑垂体瘤患者疗效以及颅内血肿、脑脊液鼻漏发生率的影响。
1.1 临床资料
选取我院2018年1月至2021年1月收治的82例脑垂体瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经病理确诊为垂体腺瘤；
②初次手术；
③此前未接受放疗或化疗；
④自愿参与研究并同意。排除标准：①术前存在鼻咽部放疗史；
②合并肾脏等严重疾病；
③合并脑积水、颅底骨折及其他颅脑病变。采用随机数字表法将患者分为A组(n=45)和B组(n=37)。A组男性19例，女性26例，年龄在29～62岁间，平均年龄(41.56±7.29)岁，病程1～6年，平均病程(3.26±1.08)年。B组男性17例，女性20例，年龄在30～59岁间，平均年龄(39.78±8.21)岁，病程1～5年，平均病程(3.29±0.84)年。两组性别、年龄、病程径等资料无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
对A组患者行锁孔入路切除术：手术在显微镜下进行。令患者呈仰卧位，头部向后，定位切口于眉中外2/3位置，切口长在5 cm左右，取眶上额骨位置进行钻孔，开放术前留置引流管。剪开患者硬膜，发现脑脊液存在于交叉池、侧裂池内，则采取减压措施，避免损伤患者视觉神经。然后采取刮匙缓慢刮除肿瘤。
对B组患者行鼻蝶窦入路切除术：手术在神经内镜辅助下进行。令患者呈仰卧位，头部根据手术体位要求摆放。标记垂线为外眦与外耳道连线中外1/3处交点，确定蝶鞍体表投影点为垂线上15 mm处，并作与前鼻孔唇缘的连线，要求连线垂直于地面。对患者0.05%碘伏消毒后，采用棉片沾取肾上腺素，浸润患者鼻腔黏膜，以使鼻腔扩大。在下鼻道位置放置黏膜瓣，将蝶窦前壁显露出来，并将鞍前壁及内隔磨除。通过术前MRI和CT结果进行鞍底确认，探查发现无脑脊液渗出和出血情况后开始十字切口。切开硬膜后采用吸引器、肿瘤钳、刮匙进行非肿瘤分块切除。切除后用明胶海绵、自体筋膜、脂肪组织等材料重建鞍底，鼻腔用碘仿纱条填充。
1.3 观察指标
两组临床疗效：参照垂体瘤切除的疗效标准[7]，治愈：症状彻底消失，通过MRI/CT检查确认肿瘤消失；
显效：症状明显缓解，且肿瘤细胞显著减少；
有效：症状出现部分缓解，但仍肿瘤细胞数量减少不明显；
无效：症状未出现好转甚至加重，且肿瘤未减小甚至增大。两组手术指标：手术指标包括手术时间、住院时间、术中失血量。两组肿瘤全切率和内分泌下降情况：通过CT/MRI检查确认肿瘤全切情况，并通过内分泌学检查出现内分泌下降病理数量(生长激素、促肾上腺激素以及催乳素)。两组颅内血肿和脑脊液鼻漏发生情况：记录患者出现颅内血肿和脑脊液鼻漏的情况。
1.4 统计学方法
2.1 两组临床疗效比较
治疗后A组治愈19例(42.22%)，显效8例(17.78%)，有效8例(17.78%)，无效10例(22.22%)；
B组治愈23例(62.16%)，显效8例(21.62%)，有效4例(10.81%)，无效2例(5.41%,)。A组有效率(77.78%)低于B组(94.59%)(P<0.05)。
2.2 两组手术指标比较
A组手术时间为(93.42±21.75)min，显著长于B组(65.82±17.44)min(P<0.05)；
住院时间为(9.79±1.27)d，显著长于B组(6.08±1.16)d(P<0.05)；
术中失血量为(76.71±8.45)ml，显著多于B组(50.62±6.73)ml(P<0.05)，见表1。
表1 两组手术指标比较
2.3 两组肿瘤全切率和内分泌下降情况比较
A组肿瘤全切35例(77.78%)，B组全切35例(94.59%)；
A组内分泌激素下降20例(44.44%)，B组下降25例(67.57%)。A组肿瘤全切率与内分泌激素下降比例均明显低于B组(P<0.05)，见表2。
表2 两组肿瘤全切率和内分泌下降情况(例，%)
2.4 两组颅内血肿和脑脊液鼻漏发生情况比较
A组术后出现颅内血肿和脑脊液鼻漏分别为3例(6.67%)和7例(15.56%)，B组出现脑脊液鼻漏2例(5.41%)，未出现颅内血肿，A组颅内血肿和脑脊液鼻漏发生率均高于B组，但无明显差异(P>0.05)。
针对垂体瘤的治疗，一般需要控制肿瘤继续增长，同时将肿瘤占位效应减轻或消除，避免肿瘤复发，此外还需要监控垂体激素水平，使其恢复至正常范围，同时治疗由于激素水平异常而诱发的并发症[8-9]。治疗脑垂体瘤的手段主要是手术切除，同时辅以化疗或放疗的综合方法。目前，手术主要有锁孔入路切除和鼻蝶窦入路切除两种[10]。锁孔入路存在较大局限，但其能够在经蝶入路无法切除的发展向鞍上和鞍旁的肿瘤治疗中发挥其效果[11]。研究表明，鼻蝶窦入路切除术具有肿瘤全切率高、创口较小，术后并发症较少等明显优势，相比于锁孔入路切除术，应用范围更为广泛[12]。
手术治疗脑垂体瘤也可能带来并发症，如颅内出血、脑脊液鼻漏以及尿崩症等。术后出血产生原因可能为：①术中切除肿瘤时，直接或者间接对鞍膈造成损伤，或者鞍膈大幅度塌陷，造成鞍膈出血；
②对肿瘤切除不彻底，导致瘤体出血；
③术中对出血位置填塞盲目，止血不彻底；
④手术期间形成了对蛛网膜的损伤，使得血液倒灌；
⑤患者存在先天性或肿瘤性的蝶鞍周围血管异常；
⑥手术期间造成了颈内动脉损伤，进而导致颈内动脉海绵窦漏，术后出现破裂造成出血[13-15]。根据临床数据，颅内出血并发症发生率较低，致死率也极低[16]。脑脊液鼻漏是手术切除垂体瘤的常见并发症，美国外科协会(USNS)报道认为，该并发症发生率较高，且其根据医院级别和医生操作的变化而有所差别[17]。其发生原因为手术操作使得蛛网膜进入鞍内时机不成熟，导致内源性损伤形成，但该并发症的发生风险可通过观察瘤腔壁，发现并修补来减少[18]。脑脊液鼻漏主要在于手术期间的预防处理措施，术后出现大都可以通过置管引流来治疗，但仍有少数病例需要再次进行手术修补[19]。
在本研究结果中，通过不同入路方式的手术治疗，A组治愈患者有19例，显效8例，有效8例，无效10例)；
B组治愈23例，显效8例，有效4例，无效2例，A组有效率77.78%明显低于低于B组94.59%，显示出与锁孔入路切除术相比，鼻蝶窦入路切除垂体瘤对脑垂体瘤患者的疗效更好，其原因可能是该术式在神经内镜下操作，更加容易掌握病灶形态、大小、边界等情况，能够减少肿瘤残存，提升手术效果[20]。A组手术时间(93.42±21.75)min显著长于B组(65.82±17.44)min；
住院时间(9.79±1.27)d显著长于B组(6.08±1.16)d；
术中失血量为(76.71±8.45)ml显著多于B组(50.62±6.73)ml，其原因为鼻蝶窦入路切除垂体瘤为对肿瘤的全切流程被简化，且入路正中，减少手术偏差，缩短手术时间，减少术中出血量，减少患者恢复时间，缩短其住院时间[21]。A组患者中完成肿瘤全切的有35例，B组全切35例；
A组内分泌激素下降共出现20例，B组出现下降25例。A组肿瘤全切率与内分泌激素下降比例均明显低于B组。究其原因可能为鼻蝶窦入路切除术视角更加完整，能够避免手术死角导致的肿瘤残留，进而提升其肿瘤全切率。而B组整体疗效更好，内分泌激素下降至正常水平的病例数量更多，这与前人研究结果一致[11]。A组术后出现颅内血肿和脑脊液鼻漏分别为3例和7例，B组出现脑脊液鼻漏2例，未出现颅内血肿，A组颅内血肿和脑脊液鼻漏发生率均高于B组。这是由于鼻蝶窦入路切除能够降低对周围组织的误伤风险，降低颅内血肿和脑脊液鼻漏发生率，同时该术式不会破坏蝶窦前壁黏膜，能够使得鼻中隔黏膜更易复位，对鼻腔结构形成了有效保护，减少脑脊液鼻漏情况的出现[22]。然而，本研究存在较大局限，如病例样本数量不足等，可能造成结果偏差。因此还需扩大样本数量继续探索不同手术方式对脑垂体瘤的治疗效果和并发症发生风险的影响。
综上所述，与锁孔入路切除术相比，鼻蝶窦入路切除垂体瘤对脑垂体瘤患者的疗效更好，能够增加肿瘤全切率，加速患者恢复，且颅内血肿和脑脊液鼻漏发生率明显更低，对患者预后质量价值更高。
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