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陆军帅，高礼层，窦 帮，朱 玮
上海市松江区中心医院骨科,上海 201600
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是临床上并不多见的关节面骨折，其原理与ACL损伤相似，占其损伤的l%～2%，常发生于青少年儿童[1-3]。近年来,随着全民运动的开展和交通工具的普及，该骨折也在临床上常见于成年人。1875年，Poncet首次发现并提出ACL胫骨止点撕脱骨折概念，至今已有100多年历史[4-5]。1970年，Meyers和Mckeever[6]首次根据ACL胫骨止点撕脱骨折特点将其分为I～Ⅳ型。移位不明显的I型撕脱骨折经过非手术治疗即能取得较好的治疗效果，而骨折块不稳或移位明显的Ⅱ～Ⅳ型骨折，则需要手术干预，解剖复位坚强固定。因为ACL胫骨止点骨折，在膝关节屈伸活动时，ACL会带动撕脱骨块翘起或移动，故此时如未较好复位和固定，则后期可能会有膝关节肿痛、打软、髁间撞击、活动受限、软骨磨损、半月板损伤等情况，最终加速膝关节退变[7]。1982年，Mclennan[8]首次提出膝关节镜辅助下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折并取得良好的临床疗效。近年来，随着微创技术的发展和进步，关节镜下治疗ACL止点骨折逐渐被国内外学者接受并成为主流。目前，关节镜下ACL胫骨止点骨折的治疗方法多种多样，主要可分为关节腔内固定(普通螺钉、可吸收螺钉、空心钉等)和胫骨隧道捆扎固定(可吸收线、不可吸收线、锚定线、钢丝、钢缆等)，其中螺钉和不可吸收缝线固定是临床上较常见的内固定方法[9]。但螺钉和不可吸收缝线固定也各有利弊。螺钉固定骨折块具有强度高、复位好、不易翘起等优点，但也具有手术难度高、创伤大、影响骨骺发育、不适合粉碎性骨折块、后期取钉二次创伤、可能造成髁间撞击、膝关节伸屈受限等弊端。缝线具有良好的韧性和抗拉张力、创伤小、取材方便、费用低、适用于粉碎性骨折等优势，但也存在缝线固定不牢、骨折端后方翘起风险、手术套线复杂、线性切割、手术时间长等不足。目前，虽然ACL胫骨止点骨折治疗方法多种多样，但各种术式各有利弊，没有一个明确统一的治疗方案。Tight Rope锁扣带袢钛板[10-11]临床上广泛用于ACL重建、肩锁韧带断裂或下胫腓韧带损伤的手术，并被证实有足够强度、韧性及组织相容性，且具有使用方便，操作简单等优点。本研究结合螺钉和缝线固定各自的优缺点，回顾性分析2018年5月—2020年6月笔者医院ACL胫骨止点撕脱骨折在关节镜下行骨折复位TightRope锁扣带袢钛板环扎内固定患者26例，探索关节镜下TightRope锁扣带袢钛板环扎内固定治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折的疗效。
1 一般资料
纳入标准：年龄10～50岁；
根据患者术前检查明确ACL胫骨止点撕脱性骨折诊断；
符合 Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅱ～Ⅳ型；
单侧损伤；
关节镜下行骨折复位TightRope锁扣带袢钛板环扎内固定。排除标准：合并ACL体部及后交叉韧带损伤；
伴其他胫骨平台塌陷；
合并有严重半月板损伤及软骨损伤；
对缝线过敏或有异物反应；
精神系统疾病，无法交流；
开放性损伤、血液系统疾病、糖尿病等关节镜手术禁忌证。
本组ACL胫骨止点撕脱骨折患者26例，男性18例,女性8例；
年龄13～37岁，平均18.9岁。根据Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例;运动伤16例，道路交通伤6例，摔伤4例。受伤至手术平均时间(6.5±2.8)d。患者入院后专科检查：膝关节肿痛，活动受限，Lachman试验(+)，Pivot-shift试验(+)。入院完善患肢X线、CT、MRI检查明确骨折损伤的类型、移位程度、检查胫骨平台骨折及韧带损伤情况。记录术前Lysholm、IKDC及膝关节Tegner评分。术后末次门诊随访时观察膝关节Lachman试验和Pivot-shift试验情况，并记录术后Lysholm、国际膝关节评分委员会(International knee documentation committee，IKDC)及膝关节Tegner评分。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2016SQ004)。
2 手术方法
腰硬联合麻醉成功后，取平卧位，患肢气压止血带捆扎后置于外展架上，将患肢下垂于床边。常规消毒铺巾，标准关节镜前内、前外侧入路，生理盐水冲洗排净关节腔内积血，清理遮挡视野的滑膜组织。依次探查髌上囊、关节软骨面、内外侧半月板及前后交叉韧带情况及ACL胫骨止点骨折情况。用刨削刀清理骨折块下血肿机化及嵌入的关节滑膜等软组织，高速打刮勺及磨头打磨并加深骨床。由胫骨中髌韧带入路，置入关节镜镜头，关节镜前内侧入口置入1枚PDS Ⅱ(作为牵引线1)绕过ACL后方备用。使用ACL定位器(美国施乐辉公司)在骨折块中心稍前方定位并下压骨块，在胫骨结节前内侧缘45°方向沿定位器固定方向打入1枚2.0mm克氏针，位置满意后，取出克氏针，沿着骨道插人硬膜外穿刺针，从针管里向关节腔插入1枚PDS Ⅱ线(作为牵引线2)，牵引出之前预留PDS Ⅱ线(作为牵引线1)，使其由内侧口经ACL基底部后方拉出胫骨隧道，继续作为牵引线1备用。牵引线1上捆绑TightRope锁扣带袢钛板线段及PDS Ⅱ线(作为牵引线3)，牵拉牵引线1，使TightRope锁扣带袢钛板线段及ACL基底部后方由膝关节镜内侧入口拉出，然后牵拉TightRope锁扣带袢钛板袢段及牵引线3端使其缓慢退入关节内，关节内用蓝钳牵引将牵引线3由ACL后方反绕到ACL前方，牵引TightRope锁扣带袢钛板线段经ACL前方由原胫骨隧道拉出。最后膝关节保持伸直位，关节镜直视加压复位骨块后收紧Tight Rope锁扣带袢钛板并在胫骨前打结，再次镜下探查韧带的松紧度以和髁间窝活动情况，确认无误后退出关节镜设备。行前抽屉试验和pivot-shift试验，检查膝关节稳定性。最后止血，冲洗，缝合切口。手术操作见图1。
图1 患者男性，30岁，运动伤致膝关节ACL胫骨止点骨折。a.清理骨折端；
b.预留牵引线1和建立胫骨隧道；
c.胫骨隧道拉出牵引线1；
d.牵引TightRope锁扣带袢钛板线段和牵引线3；
e.TightRope锁扣带袢钛板线段环绕止点拉出隧道；
f.术后复位效果图
3 术后处理
患肢术后1d内弹力绷带包扎、冰敷。术后第2天在支具辅助下进行股四头肌功能锻炼，术后2～6周行支具辅助下膝关节康复训练。术后6周后拆去支具，缓慢膝关节伸屈功能锻炼。3个月后逐渐完全负重行走。
4 观察指标
记录手术时间、术后住院时间及手术相关并发症发生情况；
术后X线片复查骨块位置及愈合情况；
术后采用Lachman试验和Pivot-shift试验检测膝关节稳定性；
术后采用Lysholm膝关节评分、IKDC及膝关节Tegner评分评价膝关节功能。
5 统计学分析
患者均顺利完成手术，无血管神经损伤、围术期感染、内固定松动、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生。手术时间(37.5±6.9)min，手术切口均Ⅰ期愈合，住院时间(5.2±1.8)d。患者均获10～15个月随访，平均12.5个月。末次随访时，膝关节Lysholm、IKDC及膝关节Tegner评分分别为(95.4±4.2)分、(93.5±4.5)分、(7.9±1.5)分高于术前(45.4±6.4)分、(36.8±5.4)分、(4.8±2.2)分，差异有统计学意义(P<0.001)，术后Lachman 试验及Pivot-shift试验均为阴性，膝关节功能评分及稳定性均较术前显著提高。见表1。末次随访时，X线片示26 例骨折均达解剖或近解剖复位并骨性愈合，无膝关节肿痛、活动受限、内固定松动、髁间窝撞击等并发症。典型病例见图2。
表1 26例患者术前和末次随访膝关节活动及功能评分
图2 患者男性，30岁，运动伤致左侧ACL胫骨止点骨折。
a、b.术前DR示胫骨髁间棘骨折；
c、d.术前三维CT示胫骨髁间棘骨折，骨折前端翘起；
e、f.术前MRI示股骨髁间棘骨折位于ACL胫骨止点；
g、h.TightRope锁扣带袢钛板术后1年DR示ACL胫骨止点撕脱性骨折愈合良好，TightRope锁扣带袢钛板无松动
ACL是维持膝关节稳定性的重要组成部位，其主要防止膝关节前向和旋转，ACL胫骨止点撕脱骨折多见于运动损伤、道路交通伤或坠落伤。其损伤原理与ACL损伤类似[12]，当创伤致膝关节过伸或过屈并有胫骨内旋时，ACL张力最大，容易引起 ACL撕裂或其胫骨止点撕脱骨折。以往ACL胫骨止点撕脱骨折常见于儿童、青少年和中老年女性，这可能与儿童ACL胫骨止点发育薄弱和绝经后女性骨质疏松相关[13]。近年来，随着交通工具的发展和普及及全民运动的开展，青壮年道路交通伤和运动伤致ACL胫骨止点撕脱骨折的患病率也在逐年增高[14]。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中，Ⅰ型骨折采取非手术治疗就能取得良好的疗效，即患肢石膏或外固定支具轻度屈曲位或伸直位固定6周。对于不稳或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折，均需要手术解剖复位坚强固定。主要原因ACL牵拉，胫骨止点骨块翘起，其下常有脂肪、滑膜等软组织嵌插，膝关节屈伸时ACL回缩、骨折块活动不利骨折愈合。Bogunovic等[15]发现对于不稳或移位的ACL止点撕脱骨折，非手术治疗后，70%的患者膝关节查体稳定性欠佳，近54%患者诉有膝关节打软。甚至有学者[16]认为，长期外固定可能诱发患肢股四头肌萎缩、关节僵硬等并发症，影响患肢功能的恢复，提出Ⅰ型骨折也可手术干预。
较传统开放性手术，关节镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少、可直视或处理合并伤等优点。近年来，随着微创技术的发展和进步，关节镜下治疗ACL止点骨折逐渐成为主流[17-18]。关节镜技术可在直视下复位骨折，调节ACL张力，且能够同时处理软骨、半月板和其他关节内的损伤。目前，临床上关节镜下治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的内固定材料主要包括钢丝、螺钉、不可吸收缝线等，且各有其优缺点。钢丝固定取材方便、经济实惠，但存在韧性差、易断裂、骨道切割、取材繁琐等问题；
螺钉固定复位及强度虽好，但不适用骨折块小或粉碎性骨折，具有影响骨骺发育、存在髁间撞击及取内固定繁琐等缺点[19-21],不可吸收缝线具有韧性好、强度足、取材方便、适用于粉碎性骨折且无需取出内固定等优点，但也存在缝线松动、骨道线性切割等不足。现阶段临床上不可吸收缝线治疗ACL胫骨止点骨折较为多见，既有传统的8字缝合方法，也有近期新兴的带线锚钉和EndoButton线等技术。目前，ACL止点骨折还没有一个明确的标准治疗方案。本研究总结了螺钉固定及不可吸收缝线治疗的优缺点，探索关节镜下TightRope锁扣带袢钛板环形套扎固定ACL胫骨止点骨折并评估了近期疗效。
人体正常活动时ACL受力约157N[22]，发生ACL撕脱性骨折时骨折处受力约2 000N[23]。缝线可承受应力约319N[24]，因此缝线固定ACL撕脱骨折可满足正常ACL受力需求。TightRope锁扣带袢钛板(AR-1588RT，Arthrex器械医疗(上海)有限公司生产)由钛板、锁扣和缝线组成，钛板采用符合GB/T13810标准规定的TC4ELI钛合金制成，锁扣和缝线为3.5mm白色3/4号不可吸收缝线，纯聚乙烯制成。其缝线韧性好、张力强、强度高、组织相容性好，无异物反应等优点。目前，国内外尚未发现TightRope锁扣带袢钛板应用于ACL胫骨止点撕脱性骨折的报道。TightRope锁扣带袢钛板有2条双股相互交叉的缝线，使用时建议充分了解其工作原理，否则可能会出现一侧缝线无法收紧的情况。此外TightRope锁扣带袢钛板有免打结自收紧的锁扣，收紧时尾端2股线需交替缓慢牵拉，收紧后可不用打结。笔者建议术中在收线前先用探钩将骨块复位，然后在关节镜直视下缓慢收线，并用探钩反复擦查骨折复位强度和ACL张力。
ACL胫骨止点撕脱性骨折常见于青少年儿童，目前该骨折手术方法虽多，但各术式均存在一些不足。以目前被临床广泛接受的“8”字缝合为例，其术中需要建立2个或多个骨隧道，经过一系列复杂套线，显著提高手术难度和时间；
打结时，收线过松会引起残留松弛，甚至骨折端翘起，收线过紧又会对周围组织挤勒和骨道线性切割，此外对于粉碎性骨折，细小骨块滑脱缝线可引起残端松弛等困扰，对于儿童粉碎性骨折也有缝线松动、骨道线性切割风险。本研究通过单隧道TightRope锁扣带袢钛板治疗ACL胫骨止点骨折的早期临床疗效。该术式通过胫骨结节前内侧向ACL胫骨止点建立单一骨隧道，TightRope锁扣带袢钛板线端环绕ACL胫骨止点基底部一圈后拉出骨隧道，最后在胫骨结节通过锁扣在钛板处自收紧免打结装置收紧固定。笔者认为此方法建立了过骨骺且顺应ACL受力方向的单一骨隧道，能减少线性切割和骨骺损伤等问题。该术式套线简单，操作方便，极大降低了手术难点和手术时间。环扎固定也适用于粉碎性骨折，且不易出现小骨块滑脱引起缝线松弛的情况。胫前钛板固定，位置表浅，门诊手术室局麻下即可完成拆除。此外，TightRope锁扣带袢钛板有自收紧免打结装置，有效减少缝线打结时出现的残端松弛现象。
本研究探讨笔者医院接受膝关节镜下TightRope锁扣带袢钛板环扎内固定的26例患者的临床疗效，患者末次随访时ACL胫骨止点骨折均达到解剖或近解剖愈合，膝关节功能评分和膝关节稳定性均较术前明显改善，疗效明确，结果满意，值得推广。研究提示该术式是治疗ACL胫骨止点骨折科学、有效的新型手术方式，也为ACL胫骨止点骨折提供了一个新的治疗方向。但本术式总结病例数较少，需要大样本研究对结论进一步验证。随访时间有限，需延长随访评估远期疗效。
作者贡献声明：陆军帅：文章撰写及修改、资料搜集、病例随访；
高礼层：手术前后评估评分、文献检索；
窦帮：病例资料整理及统计学分析、数据整理、研究设计；
朱玮：研究指导、论文修改及审校、经费支持
