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李玲玲, 杨家慧, 王蓉花, 王宁宁, 马 逊
(江苏省人民医院 血液净化中心, 江苏 南京, 210029)
自体动静脉瘘以其持久性和低并发症发生率的优势，已被证明是大多数血液透析患者的最佳血管通路[1-2]。动静脉瘘的使用时间与手术技巧、内瘘穿刺技术等有重要相关性[3]。目前，临床推荐的内瘘穿刺法主要有锐针绳梯穿刺、钝针扣眼穿刺和区域穿刺。研究[4-5]表明，钝针扣眼穿刺法存在导致血管血栓或者狭窄的情况，感染率也较高; 区域穿刺则会导致局部皮肤渗血和松弛。因此，临床上多采用锐针绳梯穿刺法，但锐针易产生疼痛感，并且绳梯穿刺对血管长度的要求也较高[6-9]。本研究观察改良内瘘穿刺法在疑难动静脉内瘘血管穿刺中的效果，现报告如下。
1.1 一般资料
选取2020年6月—2022年6月在江苏省人民医院进行血液透析的疑难自体内瘘患者80例为研究对象，按单日、双日随机分为对照组和试验组，每组40例。2组患者性别分布、年龄、原发病及透析时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。本研究经江苏省人民医院伦理委员会批准进行。纳入标准: ① 患者使用动静脉内瘘超过3个月，透析频次为3次/周, 4 h/次; ② 患者年龄38～75岁; ③ 血管条件差的自体动静脉内瘘和(或)静脉回路穿刺困难者; ④ 患者和家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准: ① 存在严重的心脑血管疾病者; ② 精神障碍者; ③ 无法正常配合者。
表1 2组患者一般资料比较
1.2 研究方法
对照组采用常规内瘘锐针绳梯穿刺法: 在静脉穿刺点上方5 cm处扎止血带，消毒穿刺部位; 穿刺者左手拇指绷紧皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面向上，与皮肤呈20～30 °夹角，自静脉上方或侧方先刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入，见回血后再顺静脉进针少许，固定穿刺针; 同法穿刺内瘘动脉端，撤止血带即可。
试验组采用改良穿刺手法: 专业护理人员查阅患者信息，评估内瘘情况; 戴手套、铺无菌巾，静脉穿刺点上方5 cm处扎止血带，消毒穿刺部位; 穿刺者左手中指和食指轻压血管穿刺点上方3 cm处，感受血管走向和深度并固定血管，大拇指下滑在穿刺点下方绷紧皮肤，右手拇指和食指持穿刺针，针尖斜面向上，与皮肤呈20～30 °夹角，自静脉上方或侧方先刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入，同时左手中指和食指稍移近穿刺点，感受穿刺针的方向和深度，见回血后再顺静脉进针少许，固定穿刺针; 同法穿刺内瘘动脉端，撤止血带即可。
1.3 观察指标
① 记录穿刺前及穿刺10、40次后内瘘血管内膜壁厚度。② 统计动静脉血管一次性穿刺成功率[10], 一次性穿刺成功率=穿刺成功例数/穿刺总例数×100%。③采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[8]评估疼痛程度，取连续3次穿刺后10 min内VAS评分的均值，分值越高提示疼痛越严重。④ 统计血肿或渗血发生率，血肿或渗血发生率=穿刺时发生血肿或渗血的例数/总穿刺成功例数(默认每次透析时动静脉各成功穿刺1次)×100%。⑤ 记录穿刺相关并发症，包括动脉瘤、内瘘栓塞、内瘘闭塞或狭窄等。⑥ 采用本科室自制的调查问卷调查改良穿刺手法效果的满意情况(满分100分)，分值越高提示患者越满意。
1.4 统计与分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同穿刺次数下内瘘血管内膜壁厚度比较
2组穿刺10、40次后的内瘘血管内膜壁厚度均较同组穿刺前增加，且对照组穿刺40次后的内瘘血管内膜壁厚度大于试验组穿刺40次后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。
2.2 2组患者一次性穿刺成功率及疼痛程度比较
试验组患者一次性穿刺成功率为99.21%, 高于对照组的95.62%, 差异有统计学意义(P<0.05); 试验组患者VAS评分为(1.60±0.52)分，低于对照组的(2.40±0.97)分，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 2组患者血肿或渗血发生率比较
试验组患者血肿发生率为0.04%, 低于对照组的1.90%, 差异有统计学意义(P<0.05); 试验组穿刺点渗血发生率为0.93%, 低于对照组的1.46%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者研究期间均未发生内瘘感染。
2.4 2组患者并发症及满意度比较
试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。试验组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。
表2 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]
自体血管获得的动静脉瘘能够保持长期通畅，并且感染发生率较低，但其未成熟或原发失败的发生率较高。动静脉瘘是血液透析首选的血管通路[11-12]。随着透析技术的发展，患者的生存时间延长，频繁的血管穿刺导致血管条件受限，穿刺难度越来越大，有研究[13]统计每年因为血管问题住院的患者比率高达13.8%。传统的穿刺方法需要穿刺者在完成血管评估后依靠自己的记忆进行盲穿，而改良后的穿刺手法则强调穿刺者在完成血管评估后依靠自己的手指来感觉血管的方向和深度，进而完成穿刺，这样就明显降低了穿刺的盲目性[14]。本研究发现，随着穿刺次数的增多，传统的穿刺方法会导致内瘘血管内膜壁厚度显著增加，而改良穿刺手法则能减小内瘘血管内膜壁厚度的增加幅度。
3.1 改良穿刺手法提高了一次性穿刺成功率
只有减少反复穿刺次数，才能保护动静脉内瘘[15-16]。实施改良穿刺手法时，穿刺者先利用左手食指和中指评估血管的方向，摸清穿刺血管管壁的薄厚、弹性及深度，在穿刺动脉时还能感受到血管的震颤，评估内瘘的功能，当针刺入血管后再移动中指和食指，配合右手评估穿刺针的方向和深度，达到成功穿刺的目的。本研究结果发现，试验组患者血管一次性穿刺成功率显著高于对照组，提高了穿刺成功率。
3.2 改良穿刺手法降低了患者穿刺疼痛感
研究[17-19]显示，动静脉内瘘穿刺患者的疼痛与患者的抑郁心理状态呈低度正相关。血液净化科的专业护理人员掌握熟练的穿刺技巧后，能够大大降低患者的穿刺疼痛感。实施改良穿刺手法时，穿刺者左手中指和食指轻压在血管上，转移了患者的注意力，减轻了穿刺疼痛感; 同时，穿刺针一次性进入血管也减少了针头在皮下多次寻找血管所致的疼痛。本研究结果显示，试验组患者VAS评分显著低于对照组，提示改良穿刺手法减轻了患者的穿刺疼痛感。
3.3 改良穿刺手法对穿刺并发症及满意度的影响
与正常人相比，老年患者的身体免疫力较差，同时也更易发生并发症[20-22]。本研究结果显示，改良穿刺手法的一次性穿刺成功率较高，避免了反复穿刺造成的血管损伤，不仅能减少皮下血肿、内瘘血栓、血管瘤形成等穿刺并发症的发生，而且能提高患者的内瘘自护能力和满意度。
综上所述，改良穿刺手法能够减轻疑难动静脉内瘘患者的血管穿刺痛苦，降低血肿或渗血发生率，减少并发症的发生，对内瘘血管有保护作用。
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