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刘敏艳 杨秀琴 何业萍 陈 攀
南方医科大学附属小榄人民医院普外科，广东省中山市 528415
肝癌是恶性肿瘤病变的常见类型，肝癌切除术为常用术式。加速康复外科理念由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet提出，该理念以循证医学为依据，对围术期护理措施予以优化，以减少创伤应激，促进患者快速康复[1]。区别于其他腹部手术，将该理念运用至肝胆外科手术难度更大，且操作复杂，为保障其效果，应予以患者个性化管理措施，本文纳入肝癌切除术患者，将加速康复外科下全程胃肠道管理的作用总结如下。
1.1 一般资料 选取2020年2月—2022年2月我院收治的80例肝癌切除术患者，按照入院顺序平均分为两组：对照组40例，男24例，女16例，年龄40～80岁，平均年龄(60.18±3.24)岁，病程6～15个月，平均病程(10.12±1.16)个月，Child-Pugh肝功能分级：A级28例，B级12例；
观察组40例，男21例，女19例，年龄42～77岁，平均年龄(59.72±3.12)岁，病程5～15个月，平均病程(10.21±1.21)个月，Child-Pugh肝功能分级：A级25例，B级15例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有对比价值。纳入标准：(1)满足原发性肝癌诊断标准[2]，均行肝癌切除术；
(2)年龄40～80岁；
(3)Child-Pugh肝功能分级A级或B级；
(4)术后CT或超声检查无转移者；
(5)自愿参与，主动配合研究者；
(6)资料完整，数据真实可靠。排除标准：(1)心、脑、肾等功能严重受损者；
(2)伴随其他恶性肿瘤者；
(3)其他疾病所致营养不良或胃肠道不适者；
(4)合并代谢性疾病者；
(5)中途失访者。
1.2 方法 对照组按照常规方式进行胃肠道管理：患者入院后评估营养状态，根据评估结果予以营养支持，术前8～12h禁食，4～6h禁水，术前1晚使用生理盐水灌肠以清洁肠道，或予以复方聚乙二醇电解质散导泻；
次日清晨留置胃管，术中做好非术区和输注液体保温工作，于腹腔放置引流管；
术后禁食水，予以持续性胃肠减压和肠外营养支持，观察患者胃肠功能恢复状态，肛门排气或排便后拔除胃管，同时对患者进行饮食指导，从流质食物、半流质食物逐渐向普通食物过渡。
观察组采取加速康复外科理念下的全程胃肠道管理，术前无须进行肠道准备和胃管放置(仅予以严重便秘患者术前肠道准备)；
术中保温：控制手术室温度在22～25℃，体温以36℃为佳，对腹腔冲洗液行加热处理(37℃)；
重视体液管理，切除病变组织时，中心静脉压应控制在5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下；
同时予以患者全程胃肠道管理，具体措施包括：
1.2.1 组建医护团队。组建包括科室护士长、责任护士、主治医师、营养专家和康复治疗师在内的多学科医护团队，聘请专家按照全程胃肠道管理方案的操作步骤、实践过程和注意事项进行循证护理理论的讲解，确保护理人员充分掌握相关理论；
于学术网站上查阅循证依据，进行质量评价，经由专家论，听取专家意见，归纳整理并加以完善，初步形成全程胃肠道管理方案，选取其中3～5名患者为小样本，小范围内应用，根据管理措施应用情况对当前方案予以优化处理，构建并实施符合肝癌切除术患者全程胃肠道管理的方案。
1.2.2 术前管理。(1)认知宣传：合理运用口头说明、制作与发放宣传手册、PPT展示和播放影像视频等形式向患者和家属宣传加速康复外科理念中胃肠道管理的措施、意义和注意事项，告知患者术前准备口香糖、乳果糖、婴儿米粉、安素。(2)营养风险筛查与干预：入院2h内，使用患者主观营养风险评估量表评估营养风险：2～8分者，安素：6平勺≈55.8g,兑温水200ml，分别于三餐中间、睡前补充(约720kcal)；
得分超出9分(含9分者)，由营养科会诊，选择适合患者胃肠功能的营养支持方案。(3)术前加服碳水化合物：术前1晚(9点—12点)，口服800ml浓度为12.5%的葡萄糖溶液，次日清晨6点，口服300ml同样的葡萄糖溶液。
1.2.3 术后管理。早期营养支持：术后拔除胃管后，指导患者饮用20ml温开水，观察状态，未出现恶心、呕吐等不适反应时，患者可在之后2h内再次饮用20ml温开水，有不适反应者，将每次饮水量减至10ml,以缓解口干症状。术后第1天予以清流质食物(200ml温开水+2勺婴儿米粉，20～40ml/2h)，每日摄入量不超出500ml；
第2天继续予以流质食物(200ml温开水+4勺婴儿米粉)，50～100ml/2～3h，同时少量多次口服200ml安素，全天流质食物摄入总量应控制在1 000ml内；
术后第3天，调整为半流质食物，以小米粥和蛋羹为佳，每2～3h进食1次，餐间口服安素3次，约200ml/次；
术后第4天起，予以软食，按照第3天同样的方式服用安素至术后1个月。(2)早期活动：术后当天进行握拳、翻身和踝泵运动等康复床上运动，生命体征稳定后，协助患者支撑足部和背部，抬高臀部进行三点支撑活动，每次训练时间控制在10～15min，每2h训练1次；
术后次日，患者可根据自身恢复情况下床活动，每次训练30min，不少于3次/d；
术后第2天适当增加运动量，按照循环渐进的原则恢复至正常活动。(3)其他恢复措施：术后第1天，两次进食期间咀嚼口香糖促进肛门排气；
按摩足三里穴，10min/次，3次/d；
每次口服15ml乳果糖，2次/d，直至肛门排气或顺利排便；
术后第2天，予中药穴位贴敷(避开切口)，腹部穴位按摩，10min/次，3次/d，促进胃肠道活动，必要时予以开塞露。
1.3 观察指标
1.3.1 两组术后恢复时间对比：比较两组下床活动时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间和进食流质食物时间。
1.3.2 营养状况：检测两组术前1d和术后7d血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，并对比患者两个阶段的体重。
1.3.3 两组不良反应发生情况对比：比较两组口渴、饥饿、腹水和感染发生率。
2.1 两组术后恢复时间对比 观察组下床活动时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间和进食流质食物时间明显短于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组术后恢复时间对比
2.2 两组手术前后营养状况对比 术前两组各项营养指标(血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和体重)对比无统计学差异(P>0.05)，术后7d观察组上述各项营养指标均高于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组手术前后营养状况对比
2.3 两组不良反应发生情况对比 观察组出现不良反应总发生率明显低于对照组(χ2=7.440，P=0.006<0.05)，见表3。
表3 两组不良反应发生情况对比[n(%)]
研究发现[3]，腹部手术后消化功能障碍是需要重点关注的问题之一，其预防是极其重要的。切除手术是治疗肝癌的主要方式，但术后易导致并发症，与患者术后胃肠道功能和营养状态密切相关，因此临床应重视肝癌切除术患者胃肠道管理。加速康复外科理念下全程胃肠道管理以加速康复为目的，旨在减少围术期护理操作对胃肠道的刺激，以改善胃肠功能，促进患者尽早排气、尽早进食，加快患者康复速度[4]。区别于常规胃肠道支持方案，全程胃肠道管理重视不同时间节点管理措施的实施，充分体现规范化和流程特点，关注全程营养支持。
本文结果显示，观察组中口渴和饥饿概率与对照组比较更低，且无呕吐患者，可见与传统禁食水方案比较，缩短禁食水时间可减少应激反应，降低麻醉风险。常规胃肠道管理中，术前禁食8～12h，禁水4～6h，放置胃管以免呕吐导致呛咳或吸入性肺炎；
术前1晚灌肠，以排空肠道内容物，降低感染风险。研究发现[5]，无消化道梗阻和胃排空延迟者，胃内容物在1～1.5h内即可排空，可为缩短禁饮时间提供循证依据；
术前2h予以清流质食物，可保障血容量，减少术中补液量，有效预防脱水和水电解质紊乱的发生。
与对照组比较，观察组下床活动时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间和进食流质食物时间更早，证实胃肠功能恢复前，经口进食可耐受，可尽早进食，促进胃肠蠕动。既往研究认为，患者术后进食过早，可能会出现恶心、呕吐和胀气症状，影响胃肠功能。加速康复外科理念鼓励术后尽早进食，在补充营养的同时，维持肠道黏膜功能，加快胃肠功能恢复速度。肝癌切除术基本不影响患者胃肠功能，可在麻醉清醒后6h予以温开水，由流质食物、半流质食物逐渐向正常食物过渡；
此外，加速康复外科理念下的全程胃肠道管理鼓励患者术后尽早活动，可改变体位，引起肠道反射，利于肠道蠕动，缩短排气与排便时间；
另外，护理人员予以患者腹部穴位按摩、中药穴位贴敷和咀嚼口香糖等方案，利于术后肠道蠕动，可促进排气与排便，加快胃肠功能恢复速度[6]。
观察组术后7d体重和营养指标均高于对照组，可见全程胃肠道管理可改善营养状态，可促进体重增长。肝癌患者伴随不同程肝损伤，手术操作可增加肝脏负担，影响术后恢复；
予以患者营养支持，旨在提高手术耐受性，减少并发症[7]。康全甘为高蛋白配方，可为患者提供充足蛋白质，实现蛋白质和能量的优化；
其中含有的脂肪可直接转运到肝，可直接为线粒体分解，为机体提供能量，改善机体营养状态，利于肝病患者术后恢复。
综上所述，加速康复外科理念下全程胃肠功能管理可加快肝癌切除术患者术后恢复，对患者营养状态有改善作用，可防范并发症。
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