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胡青峰，夏国伟
(复旦大学附属华山医院泌尿外科，复旦大学泌尿外科研究所，上海 200040)
肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)简称肾癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，目前我国肾癌的发病率仅次于膀胱癌和前列腺癌[1]。2022年，国家癌症中心发布的最新中国年度癌症数据统计，全国肾癌估计年新增确诊75 800例，粗发病率5.48/10万，年龄标化发病率3.51/10万，其中男性新增确诊48 000例，女性新增确诊27 800例；
全国年新增死亡26 900例，其中男性17 100例，女性9 800例。由于肾癌病程隐匿，不少患者在初诊时即被发现存在转移性病变。尽管转移性肾癌临床预后一般较差，但是近年来肾癌的相关分子生物学研究和外科学的进展使得转移性肾癌的治疗获得了明显的改善，特别是减瘤性肾切除术的临床价值逐渐被认识和接受，其可以减轻肿瘤负荷并改善患者全身治疗的耐受和疗效[2]。因此，对于一些体能状态良好，局部转移负荷不高的患者实施减瘤性肾切除术具有积极的意义，尤其在施行微创手术的情况下，患者能够取得较快的术后恢复以配合后续的全身治疗[3]。肾癌合并后腹膜淋巴转移是转移性肾癌的一种特殊情况，如果没有其他远处转移病灶，患者往往全身情况较好，可以接受手术，但是进展期肾癌手术多较为复杂，且粘连浸润的转移淋巴结更是大大增加了手术难度。近年来，以达芬奇(Da Vinci®)为代表的手术机器人能够帮助医生更精细地实施微创手术操作，以期尽可能实现对复杂肾癌原发病灶和局部淋巴结的彻底切除[4-6]。我们对肾癌合并后腹膜淋巴结转移尤其是腔静脉周围大块淋巴结转移的患者实施了机器人辅助的肾癌根治联合淋巴结清扫术，取得了较为满意的手术效果。在此，我们以右侧肾癌合并下腔静脉周围巨大淋巴结转移为例阐述此类手术的处理要点并进行总结。
1.1 病例资料手术示例(附手术视频)患者青年男性，36岁，因腰部酸胀至医院检查进而发现右肾肿瘤，螺旋计算机断层扫描(computed tomography,CT)显示肿瘤位于右肾，增强后有不均匀强化，属于中央型内生性肾癌(图1)。本例的特殊之处还在于原发肿瘤直径仅为3.6～3.7 cm，然而在后腹膜区域存在大块包裹下腔静脉的转移性病灶，直径约为7 cm。考虑肾癌合并后腹膜下腔静脉周围淋巴结转移，转移灶巨大。另外，患者其他的辅助检查如PET等排除了其他部位的全身转移灶。综上，本例患者符合年纪较轻、体能状态良好、转移负荷低等特点，如果能够顺利手术可以降低肿瘤负荷，改善全身治疗的效果。对条件合适的患者实施减瘤性肾切除术，以改善后续全身治疗，符合当前大多数指南共识，综合考虑我们最后决定使用达芬奇(Da Vinci®)手术机器人系统实施微创根治性肾切除和淋巴结清扫术。
A：右肾内生性肾肿瘤(高度怀疑恶性)；
B：腹膜后淋巴结转移，转移灶完全包绕下腔静脉；
C：螺旋CT重建成像显示肾脏肿瘤呈内生性；
D：螺旋CT重建成像显示腹膜后淋巴结转移完全包绕下腔静脉。
我们团队还对2019年1月-2021年12月我院收治的肾癌合并下腔静脉周围淋巴结转移机器人手术病例进行了检索，并对手术结果进行分析。
1.2 手术方法和要点分析(附手术视频)手术采用常规的气管插管全身麻醉，考虑到肿瘤侵犯血管，出血风险极大，麻醉准备除了常规处理外，还需建立中心静脉置管和桡动脉穿刺监测血压，备好输液通道用于及时用药、输液和输血等。术前叮嘱患者避免过量进食，不做常规灌肠但可以考虑泻药清肠准备。示例肿瘤位于右侧，采用左侧斜卧70°体位和经腹腔入路。类似一般的机器人辅助肾癌根治术，脐旁做镜头孔，肋缘下和髂嵴上分别做1号和2号机械臂孔，与镜头孔相距10 cm并组成一个等腰三角形，腹正中线剑突下和髂嵴水平分别放置一个12 cm一次性套管辅助孔。1号机械臂放置单极弯剪，2号机械臂放置双极电凝和Maryland钳，辅助孔进出吸引器、血管夹等辅助器械(图2)。
建立气腹和操作空间后，切开肝结肠韧带、肝肾韧带和镰状韧带，借助辅助操作器械暴露肾区。切开侧腹膜，推开结肠，进入右侧后腹膜区域。打开部分肾周筋膜并向内侧游离，暴露肾蒂血管，解剖分离十二指肠，显露下腔静脉，先游离下腔静脉远心端，然后越过转移组织，推开肝脏，游离下腔静脉近心端，确定转移灶边界并充分暴露转移的淋巴结组织以及下腔静脉、肾静脉的解剖关系，结扎腰静脉等下腔静脉的部分属支，充分暴露以利于后续切除操作。
图2 手术示例病例机器人操作布置
转移淋巴结组织类似圆形橡皮圈包裹下腔静脉，我们尝试将其3等分(腹侧、背侧和脊柱侧)进行分步切除。使用剪刀配合Maryland钳切开，由于转移淋巴结的侵犯和浸润，解剖边界较为模糊，操作时应十分小心。切除的淋巴结组织使用标本袋包装封好，避免肿瘤细胞在腹腔内沾染种植。保持上述体位继续完成肾根治性切除术，肾动脉、肾静脉分别游离后用Hem-o-lok夹(近心端2个远心端1个)离断，肾脏下极腰大肌前方找到输尿管后同法处理，肾上腺无肿瘤侵犯可考虑保留，否则一并切除。最后取下腹部操作孔进行适当延长做切口，取出肾脏和转移淋巴结。
包括示例病例在内全部5例患者均完成了机器人辅助肾癌根治联合腔静脉周围淋巴结清扫术，平均手术时间约135 min，平均术中出血300 mL，有1例患者进行了术中输血，其余无输血、感染等手术并发症发生，术后平均住院时间6.4 d。术后病理检查结果提示4例为透明细胞癌，1例为乳头状癌，淋巴结清扫结果均提示淋巴结转移(图3)。
图3 切除的肾癌转移淋巴结示例
全部患者术后继续口服培唑帕尼800 mg/d作为辅助治疗并持续随访，每3个月复查胸部和腹部CT、血常规、肝肾功能和凝血功能，中位随访时间22个月，辅助治疗期间有1例患者出现高血压予药物降压后血压维持正常。随访期间无患者死亡，2例患者出现骨转移(肱骨和股骨)，1例患者出现肺转移，疾病进展患者改用静脉注射替雷丽珠单抗200 mg/3周免疫治疗维持，骨转移灶加用局部放疗，患者治疗后骨转移疼痛缓解，转移瘤缩小，病情缓解并继续随访(表1)。
表1 肾癌淋巴转移患者手术队列随访情况
肾癌目前仍是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，从过去数十年的流行病学数据来看，不论是发达国家或是发展中国家，肾癌的发病率始终呈现出缓慢增长的趋势[7]。尽管随着人们生活水平的提高和健康观念的深入，加上医学检查技术如多普勒超声和螺旋CT的进步提高了肾癌的主动检测率，然而肾癌的实际死亡率并没有明显下降[7]。从我国报告的数据来看，肾癌的年新增死亡数超过25 000例，且东北部地区高于西南部地区，显示了肾癌仍是一种医疗负担较重的恶性肿瘤[1]。
早期肾癌可以通过实施根治性手术取得良好的治疗效果，然而肾癌病程隐匿，多数人无典型症状，部分患者在初诊时已发现转移，包括淋巴结转移和远处转移。肾癌患者的淋巴结转移包括2类情况，即术前临床评估的淋巴结转移(clinical lymph node metastasis，cN+)和术后病理证实的淋巴结转移(pathologic lymph node metastasis，pN+)。事实上在进展期肾癌患者中，术前发现的cN+有10.3%～54.5%的可能性术后被病理检查确认为pN+[8]。肾癌的预后与肿瘤分期和组织学分级密切相关，文献报道所有类型肾癌5年总体生存(overall survival，OS)仅49%[9-10]。其中，明确的淋巴结转移是肾癌不良的预后因素，与无淋巴结转移无远处转移的T1期肿瘤(肿瘤直径小于7 cm，即T1N0M0)相比，淋巴结转移的肾癌患者肿瘤特异性生存(cancer-specific survival，CSS)明显下降，与T4期肿瘤相似，风险比(hazard ratio，HR)为16.33[11]。此外，还有研究指出，肾癌淋巴结转移的数量也是影响患者预后的重要因素[12]。尽管如此，若患者没有远处转移，体能储备尚可，淋巴结转移的肾癌患者也应该积极考虑手术治疗。一方面，手术结合术后病理检查能够更加精确提供肿瘤诊断、分级、分期和预后相关信息；
更重要的是，切除肿瘤和淋巴转移灶能够进一步减轻肿瘤负荷，配合必要的辅助靶向或免疫治疗能够更好地提高肾癌综合治疗效果。另外，有关淋巴结清扫的程度和范围，目前学术界尚未统一，主要是未能观察到淋巴结清扫对肾癌患者生存改善的帮助，扩大的手术范围必然带来损伤、出血、淋巴瘘等并发症，延迟术后康复[13-17]。我们认为，结合术前影像学评估和术中探查，明确可触及的转移淋巴结应尽量争取切除，如同前文所述，切除明确的转移淋巴结也是肾癌手术治疗目标之一。
在手术方式的选择上，微创的肾根治术在手术并发症的防治、术后恢复等方面相较于传统手术方式有很大优势，手术后加速康复能够帮助患者尽快接受必要的辅助治疗[18]。近年来，以达芬奇(Da Vinci®)为代表的机器人辅助手术在泌尿系统疾病治疗中也取得了非常好的效果，越来越受到医生和患者的重视。以机器人手术为例，当转移淋巴结局限于肾蒂血管周围时，可以适当考虑采取经后腹腔途径的手术。虽然经后腹腔入路的手术在建立气腹和操作空间方面相较于经腹腔入路的手术有一定困难，同时机器人系统的机械臂也需要扩展充分的操作空间来保证其灵活度，避免相互干扰，但是后腹腔途径对肾脏手术在解剖辨识方面有其独特优势，并且手术过程中少有毗邻器官的干扰，我国泌尿外科医生也更为熟悉这一手术路径。我们认为，如此手术操作相对方便[19]。当淋巴结转移范围较大，甚至影响到下腔静脉周围时，应考虑采取经腹腔入路，以保证充分地暴露和操作完成手术。当肿瘤位于右肾并伴有下腔静脉周围淋巴结转移时，可以考虑左侧单一卧位下完成淋巴结切除和肾癌根治性切除。当肿瘤位于左肾并伴有下腔静脉周围淋巴结转移时，可以考虑左侧卧位完成淋巴结清扫，然后转换右侧卧位完成肾癌根治术。由于肿瘤转移破坏正常解剖结构，加上转移组织滋养血管更易加重出血，破坏手术正常视野，手术过程中应注意仔细寻找和辨认解剖标志，小心分离操作，减少和避免血管损伤或周围脏器损伤。尤其是下腔静脉的部分属支如腰静脉和肝短静脉等血管短小，血管壁较薄，粗暴撕扯可能造成下腔静脉撕裂出血；
用Hem-o-lok夹结扎处理的血管残端可能因为夹子滑脱再出血，此时可用可吸收线缝合加固。一旦发现血管撕裂，应及时缝合修补破损。当镜下操作困难或出血难以控制，应及时果断中转开放手术。泌尿外科医生必须清楚地认识到，对于这一类手术操作，不论选择开放手术、腹腔镜手术抑或是机器人手术，处理复杂血管问题本身属于难度和风险较大的操作，需要引起足够重视。
传统上认为进展期肾癌应以肾癌根治术作为首选，并且在手术治疗后应积极考虑实施全身系统治疗，如靶向治疗或免疫治疗[20-23]。但是面对腔静脉周围大块淋巴结转移而原发灶肿瘤不大(T1期甚至T1a期)的患者，是否可以考虑做保留肾单位的手术切除，以利于患者后期全身治疗时的肾功能储备，笔者认为目前研究尚不充分，对这一问题也应该谨慎考虑。此外，对于患者术前预先使用培唑帕尼等靶向药物进行“降期”后手术的问题，目前仍缺乏有足够说服力的循证医学证据。简言之，目前对原发灶不大但有明确大块后腹膜下腔静脉周围淋巴结转移患者的治疗研究尚不多，值得进一步探索和讨论。
综上，笔者团队对肾癌合并下腔静脉周围淋巴结转移的机器人辅助手术这一特殊问题进行了一些探索和总结。一方面，对机器人手术治疗复杂肾癌的情况进行了延展和梳理，我们看到对这类特殊情况考虑机器人微创手术切除病灶是积极的，可行的。另一方面，可以依托外科手术技术的发展和肾癌综合治疗手段的进步，进一步重视微创外科手术在肾癌综合治疗中的价值，最终为改善疗效、提高生存做出贡献。
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