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李 蔚，张明辉
(1.重庆市中医院呼吸及危重病科，重庆 400021；
2.临沂市人民医院影像科，山东 临沂 276003)
机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件[1-2]。在重症监护病房中，机械通气是治疗呼吸衰竭的重要方法。通常机械通气重症患者因接受镇痛和镇静治疗手段需要处于“休眠”的身体状态，让机体能够适应受损的灌注及供氧水平，由此减轻强烈病理对身体的伤害，为功能器官的恢复争取更多的时间[3-4]。然而，足够的镇静和长期卧床会导致肌肉萎缩、压疮、呼吸机相关性并发症等，又影响了患者预后的生活质量，同时还可能使患者产生对呼吸机的依赖感，造成离机困难，甚至还会威胁到患者的生命安全[5-6]。有效的早期康复训练是否能够缩短机械通气时间及较少相关并发症，为此，本研究制定了早期渐进性康复训练方案，了解其对患者神经肌肉恢复的影响，旨在通过早期活动来帮助患者尽快康复。现将结果报道如下。
1.1一般资料 选取2021年1月至2022年3月重庆市中医院收治的120例机械通气重症患者作为研究对象。入选标准：(1)患者年龄18～65周岁；
(2)机械通气时间已经超过72 h，且将继续使用超过24 h；
(3)患者入院前2周的Barthel 指数评分不小于70分；
(4)未合并严重心血管疾病，血流动力学稳定；
(5)患者未进行镇静，意识清楚，可以配合进行各种基本康复训练；
(6)家属及患者已经签署相关知情同意书。排除标准：(1)患者所患疾病严重影响肌力或肌张力，如脑卒中、脑出血；
(2)合并神经肌肉功能疾病，如重症肌无力、胸腺瘤；
(3)合并心力衰竭、肺功能衰竭等疾病；
(4)需要镇静，不能配合康复训练。根据患者入院时间进行编号，偶数组入选对照组，奇数组入院观察组，每组60例。
1.2方法
1.2.1康复方法 对照组所有患者进行病情监测及定期复查相关指标及胸部X线片等相关检查，对于早期意识障碍者进行被动训练，意识清醒患者进行主动运动，对于存在气道分泌物多者，必要时行吸痰对症处理。观察组在患者收入重症病房的24 h 内，医护人员对患者进行全面的病情评估，并制定出合理的早期活动训练方案。之后每隔24 h 评价1次患者的活动能力和强度，确定其运动量的承受能力。早期渐进性康复训练贯穿患者整个住院期间，直至其康复出院。早期渐进性康复训练包括在常规康复训练的基础上早期进行耐力和阻力训练及早期活动训练。(1)早期耐力训练：患者取仰卧位，调整床头高度，以方便腿部运动和舒适。下肢进行被动/主动踏车康复训练，对于反应迟钝的患者，目标是从周一到周五进行1次 20 min的被动训练，并以每分钟 20 次的固定踩踏率进行训练。随着功能恢复，辅助踏车将逐渐减少，随后增加阻力水平和训练时间，如患者血流动力学不稳定或心力衰竭，则暂停踏车训练。(2)早期阻力训练：量身定制锻炼计划及上下肢标准化锻炼，包括训练肩部屈曲、肩部外旋、肘部屈曲、髋关节外展、膝关节伸展和足背屈的肌肉群。阻力重量从 450 g开始，重复8～12次为一组，每天完成2～5组，每组休息2 min。如果患者无法独立完成，可以辅助患者完成。(3)早期活动：医护人员帮助患者坐起，并能双脚着地，坐起次数为每天1～2次，坐起时间长短根据患者的耐受能力决定。(4)当患者的躯干足够恢复时，可下床坐到座椅上，时间长短根据患者耐受力决定；
康复师帮助患者站立起来，站立时间为每次15～30 min。
备好氧气和呼吸机，使用助行器或在医护人员的帮助下让患者能够行走，行走时间及距离根据患者的耐受程度决定。行走过程中要保证患者的脉搏血氧饱和度大于90%，心率不超过基础值的20%。
1.2.2观察指标 (1)机械通气时间、ICU治疗时间、住院总时间及并发症发生情况；
(2)治疗前、气管插管拔管时、转出ICU时采用功能独立性评分表(FIM)评估患者自理能力、社会认知、括约肌控制、交流、转移及行走情况；
(3)Barthel指数：用于评估患者日常生活活动能力(ADL)的效果，包括吃饭、洗澡、化妆、穿衣、控制排便、控制排尿、如厕、移动床椅、走路、上下楼梯10项。每个项目根据患者是否需要任何帮助，以及需要多少帮助，分为 15、10、5、0 级。满分100分，100分表示患者ADL良好，不需要他人帮助，0分表示患者无法独立生活，生活各方面都需要帮助。
2.12组患者基本情况比较 2组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、高危因素、Barthel指数、急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHE评分)、干预前机械通气累积时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者基本情况比较(n=60)
2.22组患者不同时间段Barthel指数比较 2组患者治疗前Barthel指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
拔管时、出ICU时2组患者Barthel指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者不同时间段Barthel指数比较
2.32组患者治疗前后FIM评分比较 2组患者治疗前自理能力、社会认知、括约肌控制、交流、转移及行走指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。拔管时、出ICU时自理能力、括约肌控制、转移及行走指标FIM评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但社会认知及交流FIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组患者不同治疗时间点FIM评分比较分，n=60)
2.42组患者机械通气时间、ICU治疗时间与住院总时间比较 观察组患者机械通气时间、ICU治疗时间与住院总时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者机械通气时间、ICU治疗时间与住院总时间比较
2.52组患者住院期间并发症发生情况比较 2组患者呼吸机相关性肺炎、神经肌肉功能障碍、深静脉血栓、压疮发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者住院期间并发症发生情况比较[n(%)，n=60]
随着科技的进步及重症医学研究的不断深入，重症患者的早期生存概率大大提高，但如何改善重症患者预后的生活水平、保持患者在治疗期间生理的稳定，是后续治疗重症患者工作中的主要内容[7-8]。根据以往的临床研究显示，进入重症病房的患者往往需要接受长期卧床治疗，但老年患者的器官功能不及年轻人，长期卧床缩短了患者的自主活动时间，从而降低了患者消化道功能，进而降低患者的免疫力，导致骨质疏松等并发症[9-10]。因此，即使治愈了患者的原有疾病，但却大大降低了患者预后的生活质量。经循证护理学证实，医护人员协助患者进行早期渐进性康复治疗可显著降低肌肉分解，提高患者呼吸水平，减少并发症的发生[11-12]。
神经肌肉功能障碍是入住 ICU 后身体损伤的一个重要方面，并且可能是相关长期残疾的关键因素。在需要超过1周机械通气的危重患者中很常见，发病率约为 40%。神经肌肉疾病会导致机械通气的脱机时间延长，撤机失败，再插管或气管切开的发生率高，ICU治疗时间和住院时间延长，此外还可以导致患者功能状态不佳、日常生活活动障碍、行走能力下降和生活质量下降等。肌肉萎缩的过程始于危重疾病的第1周，开始得非常早且迅速。到目前为止，没有针对这种情况的特定治疗方法。
本研究结果显示，拔管时、出ICU时2组患者Barthel指数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明早期进行渐进性康复训练对患者升高能力的恢复有很大益处[12-13]。FIM是目前评估重症患者恢复情况的常用量表，本研究结果显示，拔管时、出ICU时自理能力、括约肌控制、转移及行走指标FIM评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但社会认知及交流FIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果说明通过早期渐进性康复训练可以很好地改善患者的肌肉功能，提高患者的生活自理能力。长期卧床患者体内会激发生化反应，加快肌肉分解速度，从而抑制了肌肉蛋白的合成[14-15]。往往机械通气重症患者卧床的时间要不少于1周，因此对患者进行早期渐进性康复训练是很有意义的，其能改善患者的肌肉功能，并能刺激大脑半球的功能性补偿，使神经功能也能快速恢复，让患者尽快恢复机体功能[16]。
另外，本研究结果显示，进行早期渐进性康复训练的观察组机械通气时间、ICU治疗时间与住院总时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明早期渐进性康复训练可以帮助患者更早地脱离呼吸机而进行自主呼吸，不仅有助于机体各器官和系统的稳定，也降低了住院费用，提高了患者的生活质量。观察组机械通气重症患者获得性呼吸机相关性肺炎、神经肌肉功能障碍、深静脉血栓、压疮等并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明早期渐进性康复训练可以有效地降低各种并发症的发生率。
综上所述，早期渐进性康复训练能够安全、有效地帮助机械通气患者尽早脱机，恢复自理能力，并能减少并发症的产生，提高患者的生活质量。但科学的早期康复训练需要医护人员通过详细的病情评估后制定出科学的训练方案，这种专业的康复模式是非常值得借鉴推广的。
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