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涂祈国 阙彬 何杰 王波 杜忠举 张华 周蓉
带状疱疹感染在老年人中的发病率很高[1]，高 龄患者是带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neural⁃gia，PHN）的高发人群，疼痛导致睡眠和日常生活障碍，给患者、家庭和社会带来相当大的负担[2]。脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）是临床最常运用于PHN 的治疗方法之一[3]。单纯PRF 往往疗效欠佳[4]。鉴于此，联合疗法治疗PHN 成为趋势[5]。研究显示，揿针疗法可辅助PHN 患者明显降低疼痛评分和炎症因子水平[6]。但揿针疗法联合PRF 治疗PHN尚未见报道。本次研究拟采用揿针疗法联合PRF治疗老年患者胸段PHN，评估其治疗效果，为临床治疗提供依据。
1.1 一般资料 本研究经过杭州市第三人民医院伦理委员会审查和批准，患者均签署知情同意书。选取2020 年6 月至2022 年6 月在杭州市第三人民医院疼痛科收治PHN 患者90 例，其中男性41 例、女性49 例；
年龄65～91 岁，病程78～233 d。纳入标准为：①65 岁及以上患者；
②皮疹愈合后疼痛持续1 个月以上；
③发病部位位于单侧胸段；
④疼痛程度数字评估量表（numerical rating scale，NRS）评分≥4 分。排除：①拒绝参与研究者或中途退出研究者；
②病变部位已行PRF 术者；
③治疗部位疱疹尚未结痂愈合或感染者；
④凝血功能异常者；
⑤日常生活不能自理者；
⑥中途更改治疗方案者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各45 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料见表1。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法 所有患者入院当日起根据疼痛情况及药物耐受情况在医生指导下口服普瑞巴林片，初始剂量75 mg/次，一日两次，最大剂量为600 mg/d。对照组予受累神经背根神经节PRF 治疗：患者常规行心电监护，患侧朝上侧卧位。于疼痛和/或皮疹区神经节段区域消毒铺巾，皮肤穿刺点局部麻醉，在超声联合X线引导下，用20G射频针（由德国诺曼德科技有限公司生产）穿刺，针尖到达椎间孔中上方后连接射频电极，根据患者耐受程度选择电压0.2～0.5 V、频率50 Hz，行感觉测试，当患者主诉异感后行运动测试，切换电压至1 V、频率至2 Hz，如神经支配区域无肌肉收缩，即可判断穿刺成功。再次切换脉冲射频电压至50 V，温度42 ℃，时间480 s。治疗完毕后患者取仰卧位，观察15 min，无相关不适症状，生命体征正常后返回病房。研究组在对照组的基础上联合揿针疗法治疗。揿针疗法由受过专门培训的医师实施，自PRF 治疗当日起行揿针疗法，选择0.25 mm×2 mm 的毫针，在疱疹周围1 cm处消毒后留置毫针，针距3 cm，毫针留置3 d，留置期嘱患者勿抓挠施针处[6]，每周2 次，连续治疗2 周。
1.3 观察指标 观察两组患者诊疗前（T0）、诊疗后1 周（T1）、诊疗后2 周（T2）、诊疗后4 周（T3）、诊疗后8 周（T4）NRS评分、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、普瑞巴林日口服量。
1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，差异比较采用t检验；
组内各时间点数据比较，采用重复测量的方差分析，两两比较采用Bonferroni 法。设P＜0.05为差异有统计学意义。
两组患者各观察点NRS、PSQI、普瑞巴林日口服量比较见表2。
表2 两组患者各观察点NRS、PSQI、普瑞巴林日口服量比较
由表2 可见，两组患者T0时的NRS、PQSI、普瑞巴林日口服量比较，差异无统计学意义（t分别=-0.53、-0.94、1.09，P均＞0.05）。与对照组比较，研究组患者T1、T2、T3、T4的NRS、PQSI、普瑞巴林日口服量明显降低（t分别=2.41、2.95、7.48、7.41、2.02、6.43、10.83、13.34、2.36、1.90、2.84、4.87，P均＜0.05）。研究组、对照组组内患者不同时点NRS、PQ⁃SI、普瑞巴林日口服量比较，差异均有统计学意义（F分别=920.45、3029.08、340.42，P均＜0.05）。进一步两两比较，研究组、对照组患者T1、T2、T3、T4的NRS、PQSI、普瑞巴林日口服量均明显低于T0（P均＜0.05）。
罹患带状疱疹疱疹神经痛的老年患者是PHN的高发群体，PRF是此类患者的首选治疗方法[7]。本次研究结果发现，对照组患者行PRF 治疗后疼痛明显缓解，睡眠质量也较治疗前显著提高。但单纯行PRF治疗患者的普瑞巴林口服量明显高于联合揿针疗法的患者，此研究结果验证了胡佳俊等[7]的报道。鉴于PRF 疗法可能存在残余疼痛，PRF 联合其它方法治疗PHN是目前临床推荐的方法[8]。
基于“经络理论”的针刺在中国已有2 000 多年的历史，因为它更安全且副作用更少，患者接受度高，被越来越多地用于治疗疼痛。揿针是针刺的一种，在PHN 治疗效果的研究中显示，揿针疗法与针刺治疗效果相同[9]。本研究结果显示，与单纯行PRF治疗患者比较，NRS、普瑞巴林用量在治疗后各时间段均明显降低。联合揿针疗法的患者在使用较少剂量的镇痛药普瑞巴林的情况下疼痛缓解情况更好，提示揿针联合PRF 为患者提供了更显著的镇痛作用。PHN 治疗重要目标是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的疼痛情绪及睡眠障碍，从而提高生活质量。本次研究研究组患者采用PRF 联合揿针疗法治疗后各时间点睡眠质量明显改善，且优于对照组，患者睡眠质量的提高可能是疼痛控制良好的结果。揿针疗法由《灵枢·官针》中所载的“十二刺”中的“浮刺”针法发展而来[10]，广泛应用于PHN 的治疗[11,12]。围刺法，即围病灶或围穴而刺的方法，起源于扬法。本研究中揿针疗法属于围刺范围。围刺法可用于病位浅、范围不集中的皮肤病、神经疾患和软组织损伤，起到通络祛邪、活血止痛、阻止病邪扩散之功效[10]。其作用机制可能为促进中枢、外周神经递质的释放及提高痛阈达到镇痛作用[13]。
揿针疗法在夏季多汗时容易造成局部皮肤发红感染，在妥善固定的前提下保持局部皮肤的干燥尤其重要。虽然揿针穿刺几乎无痛，但对于PHN 患者往往伴随局部皮肤的痛觉过敏，需向患者耐心解释治疗方案。本研究的不足之处为揿针疗法目前在疼痛科的应用较少，对于此方法的操作规范和疗程仍需要临床进一步研究。
综上所述，揿针疗法联合PRF 可明显改善老年人PHN 的疼痛和睡眠，减少普瑞巴林用量，提高患者生活质量。
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