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王亚群，郭 姗，郑雪平
肛瘘是肛肠科临床中常见且多发的肛门直肠疾病，在我国其总体发病率约占全部肛肠疾病的1.67%～3.6%，好发于20～40岁的青壮年，男女比例为5：1。肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管或直肠下段与肛周皮肤之间形成的病理性通道，临床表现为肛旁硬结、流脓、瘙痒[1]。肛瘘难以自愈，大大降低患者日常的生活质量，且药物治疗效果不显著，手术是治疗肛瘘的主要方法。复杂性肛瘘及高位肛瘘因瘘管数量多、走形复杂、位置较高，且日久有“恶变”之虞，故临床上诊断与治疗有一定的挑战性[2]。丁氏痔科至今已历九代，对高位肛瘘及复杂性肛瘘的诊断与治疗有独到之处。本文基于丁氏痔科临床理论，结合近年南京市中医院肛肠中心最新相关临床研究，对丁氏痔科治疗高位肛瘘临证经验作出阐发，以飧同道。
肛瘘在我国的历史悠久，中医称之为“肛漏”，《山海经·中山经》一文中即明确提出“肛瘘”病名：“仓文赤尾，食者不痈，可以为瘘”[3]。正如《疡科心得集》曰：“盖肛门为足太阳膀胱经所主，是经为湿热所聚之腑，此处生痈，每由于酒色中伤，湿浊不化，气不流行者居多”[4]，其指出因嗜食肥甘、饮酒等原因，而致湿热内生，蕴结于肛门。此外，肛漏因肛痈等迁延不愈发展而来，湿热下注，热盛肉腐成痈，肛痈进展或反复不愈而发为漏，正如陈文治《疡科选粹》云：“痔疮绵延不愈湿热痰久，乃穿肠透穴，败坏肌肉，消损骨髓，而为之漏焉”。丁氏痔科认为肛瘘基本病机为湿毒蕴结魄门，久聚不散，故而成瘘。
现代医学认为肛瘘的形成主要是由肛隐窝感染形成肛门直肠周围脓肿发展而成。目前对肛瘘病因及发病机制研究较多，“肛腺感染学说”是目前公认的肛瘘病因。当前，特殊感染、细菌因素、免疫学因素、胚胎学因素、内口高压及性激素等是肛瘘相关病因的研究热点。
通过临床观察以及结合肛肠动力学研究发现腹泻是原发性肛瘘发生的危险因素，腹泻患者发生肛瘘且肛瘘术后复发的概率更高。其原因在于肛瘘内口高，肛管测压结果表明，距肛缘2 cm左右的齿线部是肛管最高压区域，腹泻时因齿线部高压而使得粪便易附着于此发生感染，因而形成原发性肛瘘。而肛瘘术后的患者的原内口位于齿线附近，稀便粪污因肛管内压力更容易附着于原内口处而再次感染创面导致疾病复发，迁延难愈。
肛瘘一旦发生形成，往往难以自愈，目前手术是治愈肛瘘的常用手段也是唯一方法。切开挂线术是治疗高位肛瘘的主流手术治疗方式，该术最早记载于明·徐春甫《古今医统大全》：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬取速效……以药生肌，百治百中”。切开挂线术目前临床疗效确切，术后复发率低，但存在术后紧线从而造成患者十分痛苦，肛门括约肌损伤出现肛门精细功能失约甚至肛门失禁的风险。丁泽民在传统挂线术基础上进行改良，根据肛瘘的不同瘘道走形、位置、脓腔范围及内外口位置等，采取不同的挂线方法，提出中位挂线法、虚挂法、切开旷置法、综合手术法等[5]。随着微创外科理念的发展，丁义江提出“温存护肛”的理念，对肛瘘采用微创疗法，术中将主支瘘道切口进行通畅引流，无需将完整的管壁组织切除；
其次术后予中药药捻引流，药捻取材于桑白皮，药粉为九一丹以奏化腐生肌、清创排毒之效，此法适用于内口所在的主瘘道引流及其支道之间的引流[6]。
近年来，基于丁氏痔科微创护肛的治疗理念，总结并提出“治漏，疏重于堵”的手术治疗原则。疏，疏导也；
堵，堵塞也。引流通畅是治愈高位肛瘘的关键步骤，治疗肛瘘的微创新技术层出不穷，如生物蛋白胶封堵术[7]、肛瘘栓[8]等，通过填塞瘘道以促进组织再生，虽对肛门功能影响较小，但其治愈率难以取得令人满意的结果，使患者承受多次手术的痛苦。对于高位肛瘘而言，括约肌间感染/脓肿是原发感染灶，若一味封堵瘘道，致使引流不畅，感染则进一步扩展，肛瘘难以彻底治愈；
唯有疏导，将括约肌间感染引流排出，疾病方愈。
近年相关文献已有报道，括约肌间感染是肛瘘发病机制的重要环节，后侧复杂性腺源性肛瘘发生在括约肌间后深间隙，远多于发生在肛管后深间隙[9-10]。大部分高位肛瘘的原发感染灶位于括约肌间后深间隙，在对高位肛患者进行指诊时，可触及后侧甚至一圈肛管直肠环僵硬感。在解剖学中，肛管后深间隙位于外括约肌外侧，指诊时相距较厚的肌肉组织，触及僵硬感不显，因此触诊的僵硬感来自括约肌间后深间隙，是由于肌肉组织在炎症刺激下发生纤维化。
肛瘘括约肌保留微创术式必须同时满足清除括约肌间感染和创面引流通畅两者才能充分处理高位复杂性肛瘘，从而取得令人满意的临床疗效。基于“疏重于堵”“温存护肛”“拔根塞源”等思想指导下，设计出新的保留括约肌的微创术式——括约肌间切开术[11]：1）术中选择括约肌间入路打开肌间隙，精准寻找内口，清除肌间感染，并保持创面通畅引流；
2）自外口对瘘道行隧道式剥离至外括约肌外侧壁，对其余弯曲度较大无法剥离的瘘道进行搔刮，以最大限度保护肛门括约功能，且术后创面外观面积小。
该术式目前疗效确切，治愈率达到97.3%，取得较为满意的治愈率的同时，还具有对肛门的功能损伤小、术后创面小、术后疼痛轻等优势[12]。对患者而言，该手术有较高的治愈率，住院时间短，住院费用相对较低，且出院后即可进行正常的学习、工作、生活。对社会而言，开展该手术缩短了患者的住院周期，为社会节约医疗资源，且该术式简便不繁琐，无需特殊的手术器械及设备，适合在基层开展，具有良好的经济及社会效益。
内口是肛瘘感染的源头，因此准确寻找并处理好内口是肛瘘治疗中的关键。在对本肛肠中心数百位肛瘘术后患者临床数据进行回顾性研究后发现，肛瘘内口不明确是肛瘘术后复发的独立危险因素[13]，因此肛瘘的治疗重视内口对肛瘘术后预后是至关重要的，本研究的结果亦与丁义江的临床经验不谋而合，丁教授认为内口是肛瘘发病的途径也是预后的关键因素，故而提出“重内口，轻支道”的指导思想，即在肛瘘的治疗中做到拔根塞源，使毒散窦实，而非一味将肛瘘支道进行扩大切除，对内口则进行简单处理[6]。在肛瘘手术中，常存在一种不良倾向——对瘘道进行切除、剥离，处理彻底，而对于内口，尤其内口不明确者，仅进行简单处理，甚至使用弯钳粗暴探查，形成“人造内口”，而遗漏真正的原发内口。因此，丁义江指出肛瘘手术须重视内口的处理，术前明确诊断，术中精细操作。通过Goodsall定律可以借助外口的位置大致判断瘘管的走形、内口位置；
肛门指诊可以更直观触及瘘管、内口的具体位置；
除此之外，影像学的检查也是术前诊断的重要依据，所有肛瘘患者术前均行ERUS检查，高位肛瘘瘘管位置较高，可能穿过肛管直肠环，且瘘管多纵横，四通八达，甚至有多个瘘管和内口。对于此类高位复杂性肛瘘，必要时行盆腔MR进一步明确内口及瘘道走形。
根据多年的临床经验，高位复杂性肛瘘指诊具有2个明显特征：一是大部分高位肛瘘患者指诊可触及肛管直肠环僵硬感；
二是指诊可及内口多位于截石位6点齿线附近。手术方面，在括约肌间切开术中选择括约肌间入路的方式，利用探针从打开的括约肌间间隙以探查内口，十分便捷且精准。肛瘘“内口”问题的处理，不应仅是简单清除内口部位感染，还应包括“区域化内口”，即瘘道相对应的肛腺组织、肛窦及其周围感染组织，术中均应予以清除。
此外，肛肠动力学研究表明，肛管静息压为3.3 ～16.0 kPa，直肠静息压为0.7 kPa左右，肛管静息压明显高于直肠静息压[14]。因此肛管是高压区，且齿线部位的压力最高。然而大多数高位肛瘘及马蹄形肛瘘的内口位于肛管后正中的肛隐窝部，肠腔内的粪便、微生物等由于肛管压力，不断经内口进入并滞留于瘘道，瘘管引流不畅，造成肛瘘的迁延不愈、反复发作[15]。传统挂线术虽然临床疗效确切，但全程实挂对患者肛门括约功能损伤大，且手术创面大，术后出现不完全性肛门失禁、肛门畸形等并发症，术后多次紧线使患者疼痛剧烈，不符合人文关怀的治疗理念。
针对上述问题，丁义江对挂线术进行改良，提出“半实挂疗法”[6]，以实行慢切割下使内口下移至齿线以下，避开肛门高压区域后抽去挂线，粪污不会因压力进入内口，内口可闭合肛瘘得愈，肛门精细括约功能得以保留。基于“内口高压”理论，对丁老提出的“半实挂疗法”进行创新改良，提出先实后虚挂线法，采取先期实挂，待实挂内口部分下移出齿线高压区停止紧线，用虚挂线引流，待脓性分泌物干净时抽除虚挂线[16]。该法运用于高位肛瘘治疗，取得了满意的临床疗效，总体有效率达到100%，术后随访半年，复发率仅2.7%[16]，术后观察患者疼痛明显小于挂线术患者的术后疼痛；
先实后虚挂线术是对中国传统特色疗法的继承与创新，以“内口高压”原理为基础，结合了实挂线的切割优势与虚挂线保护括约肌的特点，为探索治疗肛瘘的微创术式提供了新思路。
正如《肛门外科》中所说：“肛门术后疗法和手术本身具有同样的价值。”肛瘘术后采用科学管理方案能够促进术后创面愈合，将有助于降低术后出现并发症及复发的风险。基于丁氏痔科百年的临证经验，丁泽民等研发出多种中药制剂以便于术后创面的管理，如消肿洗剂、止痒洗剂、乌蔹莓膏、复方珠黄霜等，此类中药制剂在本肛肠中心临床应用多年，疗效确切，受到广泛好评[5]。基于丁氏痔科临证经验制成的院内中药制剂及多年肛瘘术后创面的换药与治疗经验，在临床中总结出一套科学的肛瘘术后创面管理方案[13]：换药前予消肿洗剂（南京市中医院院内制剂，药物组成为制川乌、制草乌、朴硝、泽兰、五倍子、苍术、大黄、佛耳草等，具有清热燥湿、活血止痛之效）熏洗坐浴；
换药时仔细观察创面分泌物、出血、肉芽生长、创面引流情况等，换药动作需轻柔，以避免破坏创面及肉芽组织生长，保持创面引流通畅，不留异物防止出现假性愈合，减轻患者术后疼痛；
最后予适量乌蔹莓膏（南京市中医院院内制剂）涂敷创面，并以无菌纱布覆盖。乌蔹莓膏是由乌蔹莓制成的中药外用制剂，适用于肛瘘术后创面恢复的各个阶段，在肛肠中心临床应用三十余年，通过研究分析，乌蔹莓膏能有效抑制创面细菌生长、促进术后创面生长、缓解术后疼痛、降低术后复发率[13,17]。
通过对肛瘘术后患者的临床数据进行回顾性分析，表明肛瘘的预后与全身性因素相关，肛瘘虽发病于肛门局部但与整体有密切联系，切勿局限于“肛病医肛”，当从全局出发进行辨证论治，发挥中医药治疗的特色与优势，以期提高治疗肛瘘的长期临床疗效。
丁泽民认为肛瘘的病机以湿热为要，临床可配伍清热利湿解毒中药内服，常用药物如金银花、紫花地丁、滑石、野菊花、薏苡仁等，在此基础上可加用活血药物以活血消肿止痛、祛风药以祛风渗湿，常用如皂角刺、桃仁、当归尾、秦艽、防风等。此外，对于久病体虚者，正气不足予补益气血，以扶正祛邪如黄芪、白术、党参。术后常予自制制剂“抗炎合剂”口服，此制剂由金银花、大青叶、牡丹皮、赤芍、紫花地丁、蒲公英、皂角刺等药组成以清热解毒，消痈排脓[5]。通过临床上对高位肛瘘患者的中医辨证分型，丁义江教授指出临床中大部分肛瘘患者为湿热下注型，少部分患者属于气血亏虚证[6]。湿热下注型肛瘘术后临床表现多见创面局部存在硬结不散，伴肿痛，口服黄柏、黄连、皂角刺、紫草等清热利湿之品；
气血亏虚证患者术后创面可见胬肉虚浮，色泽不鲜，经久不愈，此为肛瘘病程较长，耗气伤阴加之手术使得机体正气亏损，无力托毒外出，口服八珍汤，辅以外敷复方珠黄霜以调和气血，敛疮生肌。
有研究对本肛肠中心接受肛瘘手术患者进行回顾性分析，结果提示出院后未定期至医院换药、既往有肛瘘手术史、内口不明确等是术后复发的独立危险因素，肛瘘的治疗不仅仅是通过药物、手术等手段，医师需从生活、既往病史等多方面关注患者的疾病发展和预后，对肛瘘复发的高危患者尽早关注及干预，使患者避免二次手术的痛苦[18]。
高位肛瘘及复杂性肛瘘仍是肛肠科医师治疗的难题，如何在手术根治与肛门功能保护之间取得最佳平衡点是肛瘘治疗中的棘手之处。基于丁氏痔科治疗肛瘘的内服与外治临证经验，进行新的研究与创新发展——手术是治疗肛瘘的重要环节，须重视对肛门功能的保护，着力于探索研究肛瘘保留括约肌术式，提出“疏重于堵”的学术思想，并强调肛瘘的治疗必须处理好“内口”问题。此外，肛瘘术后创面管理与中医药综合治疗对于促进肛瘘术后康复十分重要，应用中医药制剂能够加速愈合，通过局部治疗与整体辨治相结合以提高肛瘘手术的临床疗效。根据临床辨证分析，以及术后不同创面的生长情况，分别予以方药进行内服调理，辨证论治，药术相合，以取得较佳的临床疗效。
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