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顾恩燕
（平度市妇幼保健院特检科 山东 青岛 266700）
胎盘植入是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一种疾病类型[1-2]。妊娠期胎盘植入可造成反复阴道出血，胎儿娩出后胎盘剥离困难，在剥离时常出现大出血现象，妊娠期胎盘植入极大增加晚期妊娠出血风险与出血量，对产妇与胎儿均造成较大生命威胁[3-4]。彩色多普勒超声因其无辐射、可反复多次检查、检查范围广费用低等特点被广泛运用于临床检查中，在胎盘植入的诊断中更是发挥了其独特的超声显像优势。本文选取2020年1月—2022 年1 月在平度市妇幼保健院检查的疑似胎盘植入的孕产妇90 例，分析彩色多普勒超声检查诊断胎盘植入的灵敏度及特异度，报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年1 月—2022 年1 月在平度市妇幼保健院检查的疑似胎盘植入的孕产妇90 例为研究对象，年龄24 ～36 岁，平均（28.29±3.68）岁；
平均孕周（32.47±2.73） 周；
包括初产妇26 例，经产妇64 例（其中行剖宫产45 例，阴道分娩19 例）。
纳入标准：①孕产妇均符合临床胎盘植入诊断标准；
②临床资料完整者；
③孕产妇依从性良好，均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并有精神异常，无法配合实验的孕产妇；
②有彩超检查禁忌，对超声检测试剂过敏孕产妇；
③合并妊娠其他严重并发症孕妇。
1.2 方法
所有患者均使用彩色多普勒超声检查仪对孕产妇进行经腹彩超检查。检测仪器选择美国GE 公司E95，于检查前期行仪器设备调试确保仪器正常工作，探头频率设置为（3.5 ～5.0）MHz。检查前准备：医护人员提示患者检查前适当喝水，使膀胱充盈。协助孕产妇行平卧位或侧卧位便于检查扫描。将探头置于患者腹壁检查胎儿情况，观察超声显示下胎盘位置，胎盘形态、信号/密度高低、确定其植入方式及植入部位，分析胎盘内部影像下回声情况以及胎盘植入区域血管完整情况，观察子宫肌层完整情况以及膀胱、直肠陷凹情况，观察胎盘与四周组织血流情况，是否有血流异常现象。对纳入的疑似胎盘植入患者进行随访至分娩。
分娩后对胎盘展开病理性检查，确认其是否存在胎盘植入情况。最后，将前期的彩色多普勒超声检查结果与病理检查结果进行对比评价。胎盘植入以病理诊断结果为金标准，病理检查为术后获取病理组织，病理科常规胎盘取材包括：脐带-胎膜（绒毛膜羊膜）-胎盘实质-母体-底板；
取材要着重看胎盘的重量，胎盘大小、形状、脐带及胎膜的描述；
子宫血管阻断后，徒手剥离胎盘，尽量将胎盘去除干净。如胎盘不能完整剥离，则剥除大块胎盘，残留的小块植入胎盘组织留待后续处理。对于胎盘已穿透至子宫浆膜者，可不必强行剥离，留待与子宫前壁一并切除。剥离宫腔内大部分胎盘后，如有子宫下段或宫颈内口附近胎盘被导尿管捆住，则放松导尿管，快速剥除这部分胎盘，再将导尿管扎紧。于病理切片镜下发现子宫平滑肌间有绒毛组织。
1.3 观察指标
以病理检查结果为金标准，记录经腹彩色多普勒超声检查以及病理学检查的结果，计算彩色多普勒超声检查的灵敏度、特异度，并对声像进行分析。
彩色多普勒超声检查确诊为胎盘植入判断标准：①胎盘后间歇消失；
②胎盘实质内可探查到丰富动脉血流及血窦，血流湍急、紊乱；
③可见胎盘绒毛累及肌层。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Kappa进行一致性检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；
Kappa值在0.4～＜0.75 时表示一致性一般；
Kappa值＜0.4 则表示一致性较差。
2.1 彩超诊断结果
彩色多普勒超声检查阳性58 例，阴性32 例；
阳性孕妇行剖宫产分娩，53 例行剖宫产分娩产妇剖宫产时发现胎盘植入；
32 例阴性产妇正常分娩。发现2 例胎儿娩出后超过30 min 胎盘仍不能自行剥离，伴阴道流血。行徒手取胎盘时发现胎盘剥离困难，发现胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙。病理学检查结果显示阳性55 例，阴性35 例，彩色多普勒超声诊断灵敏度为96.36%（53/55）、特异度85.71%（30/35），Kappa=0.834，彩超检查结果与病理学结果高度一致。见表1。
表1 彩超诊断结果 单位：例
2.2 彩色多普勒超声检查影像特征分析
对彩色多普勒超声声像进行收集整理，于图1 中影像分析发现，其影像下可见前置胎盘，胎盘下段增厚，子宫肌层变薄；
前壁下段肌层回声消失，子宫肌层与胎盘间隙消失；
膀胱壁不光滑，期间血流丰富，彩流溢出。图2 可见胎盘血池，胎盘覆盖宫颈内口，胎盘血流信号延伸，膀胱壁中断或不规则，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常。
图1 彩超前置胎盘声像
图2 彩超前壁下段部分胎盘与肌层血流图
胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及子宫壁部分或全部肌层的一种情况，是产科严重并发症之一，胎盘植入可引起产妇大出血、死亡及子宫切除，严重威胁妊娠期母婴安全。对胎盘植入临床有较多命名方式，其中以滋养细胞侵入子宫肌层的不同程度分型较为常见，该方式分型下胎盘植入包括胎盘粘连（胎盘绒毛直接与子宫肌层表面接触，未侵入肌层）、植入及胎盘穿透（胎盘绒毛侵入子宫肌层全层，并且到达浆膜层，甚至可能累及附近的盆腔器官组织）；
另根据植入子宫肌层的面积又可分为完全性与部分性[5]。各分型中植入及胎盘穿透可能累及附近的盆腔器官组织，危险系数极高[6]。前置胎盘合并穿透型胎盘植入的产妇，可出现腹痛、休克、胎心消失等严重症状。形成胎盘植入的因素较多，有瘢痕种植、瘢痕处胎盘形成、血管重建等。而研究发现[7]，胎盘植入的发生与子宫内膜、子宫肌壁完整性有关，发生过剖宫产以及子宫手术产妇更易发生胎盘植入，部分无手术史的初产妇也可因子宫处于病理状态而发生胎盘植入。由此得知子宫内膜的轻微缺失或功能受到干扰均会造成胎盘异常粘连或植入。胎盘植入临床治疗方式较多，其中以胎盘原位保留、子宫部分切除为主。胎盘原位保留是临床较为常用的保守治疗方式之一，其操作方式为在胎儿娩出后不将胎盘剥离，保持胎盘原处保留，在妊娠结束后胎盘供血消失，期间血流逐步减少，胎盘中继发的绒毛组织会因缺血出现坏死，最终出现绒毛与邻近的器官分离，等待胎盘完全自然吸收。胎盘植入胎盘原位保留保守治疗方式的劣势在于，产妇在产后回访过程中出现不同程度继发性感染以及大出血风险，对产妇机体带来更大损伤，该方式的治疗科学性受到临床质疑[8]。子宫切除是临床常用的方法，治疗安全系数高，但切除子宫后将失去生育能力。因此，临床还需寻找临床安全系数更高的治疗方式。
胎盘植入对产妇具有极高的危险性，未及时获得及时有效的治疗，可对妊娠结局造成严重影响，甚至导致母子死亡。根据以往进行胎盘植入的分析发现，早期及时给予诊断，进行有效的治疗以及产前监护，能够减少并发症的发生，减轻对其造成的损伤，降低风险。产前评估产妇是否存在胎盘植入，早发现、早诊断、早治疗对治疗胎盘植入的产妇意义重大。在以往的超声检查中，可对胎盘内部回声、后间隙大小、所处位置进行观察，但无法对相关血供表现进行观察，因此检出率较低。有研究表明[9]，对于疑似疾病临床表现的产妇，使用彩色多普勒超声检查能够及时发现，同时为治疗提供数据支持。
近年来，经腹彩色多普勒超声检查已经应用在胎盘植入的产前评估中，利用超声测量来掌握产妇的生理数据，将数据整合成图像，可为临床的诊断与治疗提供有利的依据。彩超检查能够清晰显示胎盘位置，明确胎盘下缘与宫颈的关系，诊疗人员能够根据传回的图像判断是否出现胎盘植入，同时经腹彩超能够对周围组织血流进行观察，因此在胎盘植入诊断中的准确率较高[10]。本文研究结果中使用彩色多普勒超声诊断的灵敏度为96.36%，特异度为85.71%，Kappa=0.834，与病理学结果高度一致。上述结论均论证了彩超诊断方式对胎盘植入诊断的高灵敏度及特异度，该诊断方式可反复多次进行影像分析和机体检查，对机体损伤较小，检查安全性高。在超声检测的影像学分析中发现，彩超检查能够对胎盘以及周围的组织血流进行观察，可提高检查的准确率。彩超诊断在胎盘植入中可见胎盘周围血管分布混乱，膀胱壁不光滑，胎盘增厚，前壁下段部分胎盘与肌层见血窦较丰富，该处肌层回声消失，彩色多普勒显示血流异常丰富；
彩超声像为以上表现的主要原因是彩超检测技术的发展与普及，使其在检查中能够更加清晰地检测到病患的血流情况与绒毛状况，对疾病的确诊更具有准确性[11]。运用彩色多普勒超声对胎盘植入进行产前诊断的研究是产科影像研究重要方向，较多学者均进行了学术分析。张丽珍[12]研究中针对二维超声联合彩色多普勒超声技术在产前诊断胎盘植入中的临床应用价值进行了分析，其学术研究中学者对超声下胎盘植入的影像学征象进行了论述，指出胎盘植入在超声影像下表现出较明显的“胎盘陷窝”，临床影像对比病理结果进行探析发现，出现该现象的主要原因为胎盘植入影像下胎盘出现多个不规则无回声区，因此出现“胎盘陷窝”；
李瑛[13]研究中则表示多普勒超声影像下胎盘植入病患胎盘内可见脉冲式或层流式血流信号，胎盘宫颈组织间的界限逐渐消失。与本研究结果存在结论高度相似性。当然，目前在胎盘植入的检查方式种类较多，就影像学方法而言，黑白超声、彩超、磁共振均为有效检测方式，其中黑白超声经济实惠，但无法观察到胎盘后的血流状况，准确率较低，容易发生漏诊或误诊的情况；
磁共振诊断效果最理想，但对于患者而言，其检查价格相对较高，不适合在各级医院进行普及；
而彩超具有更高的应用价值，能够满足临床上的使用需求，其检查费用相对较低，患者接受程度更高，可于各基层医疗机构进行普及，且检查过程中对机体无损伤，有较高的检查安全性。
综上所述，运用彩色多普勒超声对胎盘植入进行诊断，其灵敏度、特异度均有较高保障，其影像分析得出的各项数据可为临床的诊断与治疗提供有效的依据，减少不良预后情况的发生，具有推广使用的价值。
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