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【摘要】目的：探讨扩张型心肌病的有效治疗方法。方法：对37例患者给予ACEI，β阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、正性肌力药治疗，并分析其疗效。结果：37例中，好转出院35例，自动出院1例，死亡1例（电解质紊乱）。住院（12.8±5.6）天。结论：联合用药可显著改善症状，提高生存率。
【关键词】扩张型心肌病；药物治疗
文章编号：1009-5519（2008）15-2273-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
扩张型心肌病（DCM）多起病隐匿、缓慢发展，逐渐出现心脏扩大、各种心律失常以及CHF甚至猝死[1]。一般认为症状出现后5年生存率为40.0%，10年生存率为22.0%。对予DCM无特异性治疗方法， 大部分患者死于充血性心力衰竭，其次为猝死(心律失常或体、肺循环栓塞)。因此，纠正心力衰竭和心律失常是治疗DCM，降低其死亡率最重要的环节。现对我院2006年12月~2007年12月收治的DCM患者37例的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：37例住院患者均符合（1995年10月全国心肌炎、心肌病专题研讨会制订了DCM的诊断参考标准），其中男25例，女12例，平均42.6岁。心功能分级(NYHA)Ⅱ级5例（13.5%），Ⅲ级20例(54.1% )，Ⅳ级12例(32.4% )。
1.2 临床表现：胸闷31例，腹胀7例，气短32例，夜间不能平卧30例，咳嗽20例，呼吸道感染12例，部分患者伴纳差、恶心、头晕、乏力。入院时呈现低血压5例，心率60~120次/分，颈静脉怒张或充盈25例，双下肢水肿30例，肺部湿�音、哮鸣音21例，肝脾肋下1~5 cm 9例。
1.3 并发症：电解质紊乱2例，胸腔积液12例，低血压5例。
1.4 辅助检查：（1）心电图左束支传导阻滞25例，房、室性早搏19例，心房颤动12例，窦性心动过速5例。左室肥大7例，室内传导阻滞15例，ST-T变化32例，异常Q波2例。（2）胸片示心脏扩大37例，胸腔积液12例。（3）超声心动图左房内径(55±9.87) mm，左室舒张末期内径(66.45±9.6)mm，室间隔厚度(8. 28±1.5) mm，左室后壁(8.15±1.38) mm；EF50%7例，心包积液4例。二尖瓣反流:轻度6例，中度30例，重度10例，三尖瓣反流:轻度2例，中度13例，重度20例。冠脉造影排除冠心病3例。
2 治疗及结果
2.1 治疗：37例均给予ACEI，分别用雅施达每日1~4 mg，卡托普利每日12.5~25 mg，无β受体阻滞剂应用禁忌证者，分别用倍他乐克6.25~50 mg，每日2~3次，最大剂量50 mg，每日2次（12例），比索洛尔0.625 mg~5 mg，日1次（18例），均口服；速尿20~40 mg， 日1~2次，必要时可静脉注射，剂量不受限制，螺内酯20 mg日2~3次，洋地黄制剂:地高辛0.125~0. 25mg日1次，口服，必要时西地兰0.2~0.4 mg每次加生理盐水20 ml静脉注射， 10例患者用多巴胺5~10 μg・kg-1・min-1；抗血小板聚集剂，拜阿司匹林28例，抗凝剂华法令5例。同时严格控制钠盐摄入，每日不超过3 g，重度水肿者每日不超过2 g。
2.2 结果：37例中，好转出院35例，自动出院1例，死亡1例（电解质紊乱）。住院（12.8±5.6）天。
3 讨论
DCM是一种以心腔扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病，其病因和发病机制仍不十分清楚，尚无特异性治疗方法[2， 3]。治疗原则是保护心肌代偿能力、纠正心力衰竭、控制心律失常和预防血栓栓塞并发症，阻止或延缓病情进展、提高生存率。近年研究表明联合应用ACEI、β阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂可有效改善患者症状、提高生存率，使由心衰引起的远期死亡率下降50%[4]。ACEI类药物既可缓解心力衰竭的症状，提高患者生活质量，又可改善患者的预后，降低病死率。COPERNICUS、MERIT-HF和CIBISⅡ在内的多中心临床试验显示[5~7]， β-受体阻滞剂能显著降低病死率并改善生活质量，符合心力衰竭治疗的最高目标，并奠定了β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的地位。ACEI、β受体阻滞剂在应用时要个体化，从小剂量开始，有效后逐渐增加至最大耐受量，长期应用。同时β受体阻滞剂应避免突然撤药，如需要时应缓慢减量，以免产生反跳。所有心力衰竭患者，有体液潴留或原先有过体液潴留的患者均应给予利尿药。对心衰伴轻、中度水肿者可口服利尿剂，重度水肿和（或）合并肺水肿者短期静脉注射速尿。地高辛是惟一被美国FDA确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，地高辛至少在不增加病死率的前提下，使用安全，能显著减少心衰患者的恶化率和住院率[8]。多巴胺可通过细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有血管扩张作用，短期应用有良好的血流动力效应，但长期应用可增加病死率，因此不宜常规应用。对无肾功能不全及高血钾者可口服醛固酮拮抗剂，小剂量醛固酮受体拮抗药螺内酯(安体舒通)可防止醛固酮逃逸现象。严格控制钠盐摄入有利于控制全身水肿，发挥利尿剂的作用，防止水肿等心衰症状反复。各药物在应用过程中注意其不良作用，合理应用药物，提高患者生存率，减少住院率。
参考文献：
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收稿日期：2008-03-11
