【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
关键词高龄；髋关节置换术；下肢深静脉血栓；预防；护理 髋部骨折是老年人的多发损伤，在美国约占骨折住院人数的1/3，而中国的人口基数大，人口老龄化速度快，可以预见，髋部骨折在我国的发病人数必将呈上升趋势[1]，因此人工髋关节置换术成为一种公认有效的治疗方法。但是随着该手术的增多，出现了一些并发症，特别是危及生命的下肢深静脉血栓，继而形成肺栓塞，引起医护人员的关注。2008年9月我们对1例在我科住院进行全髋关节置换术的高龄患者术后在抗凝治疗的同时配合加强早期下肢功能锻炼以预防下肢深静脉血栓的形成，取得良好效果，现报道如下：
1临床资料
患者，女，82岁。因路滑不慎跌倒致左下肢髋部疼痛，活动障碍，于2008年9月13日拟“左股骨颈骨折”收入我科，完善各项检查后，于9月17日在全身麻醉下行全髋关节置换术，术后第2天患者突发胸闷、气急，进行性加重，查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸30次/分，二氧化碳分压（PCO2）55mmHg，氧分压（PO2）73mmHg，血氧饱和度（SpO2）78%，诊断为急性呼吸衰竭。转重症监护室（ICU）进一步治疗。病情稳定，于9月23日转回病房，患者痰量较多，给予苏顺1支+庆大霉素4万单位行雾化吸入每日2次，兰苏60mg静脉推注每日一次。针对其病情，予拜阿司匹林1粒qn口服，低分子肝素钙2500IU皮下注射每日一次，益丁欣2.0g静脉滴注，每日2次抗感染治疗，宁雪欣2.0g静脉滴注，每日一次以活血化瘀。每日6次指导督促患者进行各期的功能锻炼，并在医生和护士协助下使用下肢功能锻炼器（CPM）对患肢进行被动运动。10月21日拆线，11月2日患者出院。
2下肢深静脉血栓的判断与观察
下肢肿胀，皮肤颜色紫绀，皮肤温度升高，甚至出现胸闷、口唇紫绀、呼吸困难。发现以上情况应警惕下肢
深静脉血栓形成或继发肺栓塞。
3预防措施
3.1药物疗法
3.1.1口服抗凝药物
有阿司匹林、潘生丁、二氢麦角胺等。适用于因创伤或手术而卧床患者的长期预防，其药理作用主要是抑制维生素K依赖的凝血因子（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成，可有效预防无症状深静脉血栓的形成，但是需要监测国际标准化比值（INR），出血危险及起效慢限制了其临床应用[2]。
3.1.2注射性药物
主要有肝素、低分子量肝素（LMWH）、右旋糖苷和复方丹参液。LMWH生物利用率达90％以上，半衰期约为普通肝素的4倍，与普通肝素比较，其抑制血小板的功能降低，出血的副作用减少，使其无需常规做凝血机制检测。在应用肝素时，应监测凝血酶原时间，严重肝、肾功能不全者慎用。右旋糖苷对防治DVT的作用较小，但对肺栓塞的预防作用较强[3]。
3.2功能锻炼
术后患者取仰卧位，患肢抬高并外展中立位，两腿之间放一个小三角枕。术后三天以肌肉的静力收缩运动和远端关节运动为主，指导患者进行足趾活动、踝泵和踝旋转运动、股四头肌等张收缩等。术后一周以加强肌肉的等长收缩和近端关节运动为主，指导患者进行直腿抬高运动（离床面20cm，屈髋>45°），屈膝运动等。术后一周后可开始配合下肢功能锻炼器（CPM）进行被动功能锻炼，以最小幅度30°开始，日渐增加幅度，但不能进超过90°，病人持续使用CPM1-2周。
4护理措施
4.1环境
给患者一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流。注意保暖，室温应保持在25℃左右。劝患者戒烟，创造无烟环境，防止尼古丁对血管的损害。
4.2 饮食
饮食宜清淡、素薄，可食用青菜、萝卜、米粥、藕粉等调理脾胃。多食新鲜水果，如苹果、西红柿等，不要急于服用滋养品。待病情稳定，大便通畅时，再进清补之品，如牛肉、鸡汤、瘦肉、鸡蛋、木耳等，忌油腻、生冷、酸辣及发物。
4.3注意观察，预防感染
密切观察生命体征，术后监测体温，术后3-5天低热为吸收热，如发热明显或持续时间延长，且伤口疼痛，伤口渗液量增多，则应考虑局部伤口感染，应积极加强抗感染治疗及勤换药措施。
4.4预防肺栓塞护理
肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，约占95%。肺栓塞实际上是深静脉血栓形成的并发症，严重者可造成猝死。大多数肺栓塞的临床表现轻微，产生明显症状和体征时又缺乏特异性，易与其它导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取预防深静脉血栓形成措施的同时，密切观察高危人群肺栓塞三联征表现：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困难；呼吸困难、胸痛、恐惧等。如有这些症状，应警惕肺栓塞的可能，立即予以紧急支持性护理，鼻导管或面罩吸氧；急性呼吸窘迫患者可气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰患者，减轻其恐惧。如无溶栓禁忌症，立即予以溶栓联合抗凝治疗。
4.5出院指导
为预防假体脱位应避免在髋关节内收内旋位时自坐位站起的动作；避免在双膝并拢双足分开情况下，身体向术侧倾斜去取东西、接电话等；注意勿翘二郎腿或女性的穿鞋动作以防髋关节过渡屈曲、内收、内旋，厕所马桶不宜过低，防止出现身体前倾，双足分开，双膝并拢的不良姿势；向健侧翻身时注意勿使髋关节处于伸直、内收外旋位。教会患者正确更衣（如穿裤时先患侧后健侧）、穿袜（伸髋屈膝进行）、穿鞋（穿无需系鞋带的鞋）。告知患者尽量减少每天上下楼梯的频率和上下楼的层高，建议每上楼2-3层，即稍站片刻休息，而且上下楼梯宜用扶手。控制单次行走距离（1千米左右），长距离行走必须使用手杖。继续进行患肢的功能锻炼，如站立屈膝、站立外展髋部、站立后伸髋部等。按时到医院复诊，具体时间为术后1个月、3个月、6个月、9个月和1年，其后每1年复诊1次。
参考文献
[1] 闫贵明、马世新.老年髋部骨折流行病学研究进展[J].内蒙古医学杂志，2006，38（1）：48-50.
[2]王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治[J].中国骨科杂志，2005，25（7）：418-419.
[3] 叶冬青.颅脑创伤致颅底骨折伴脑脊液的护理[J].中国现代神经疾病杂志，2004，4（增刊）：192.
