【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
摘要：目的：探讨心脏直视术并发急性肾衰的相关因素，并制定护理对策。方法：回顾性对11例心内直视术患者急性肾衰的临床资料进行分析、总结。结果：9例患者经过及时治疗与护理痊愈，2例因其他并发症死亡。结论：加强术中监护及时纠正各种心律失常，做好尿量与电解质的监测，加强输液、输血管理，缩短心肌缺血再灌注损伤时间，保证有效循环、足够的心排量和肾等重要脏器功能正常，维持生命体征平稳是降低心脏直视术并发急性肾衰的重要保证。
关键词：心脏手术；急性肾衰；护理
中图分类号：R473.6
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―0921―02
体外循环(CPB)心脏手术并发急性肾衰(ARF)是患者手术后常见并发症之一。CPB后并发ARF病死率很高，文献报道为4％～7.5％。护理人员要了解其相关病因，进行预防及护理，可以提高手术效果，促进患者康复，把病死率降至最低。笔者回顾性对我院1999年1月至2005年12月共503例体外循环心脏手术患者，其中11例并发急性肾衰的相关因素及护理进行探讨。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共11例，男6例，女5例；年龄5～65岁；体重15～75kg。风湿性心脏病瓣膜置换术7例(其中二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例，二尖瓣加主动脉瓣联合置换2例)，复杂先天性心脏病矫治术3例，冠状动脉搭桥术1例。术前所有患者肾功能正常[BUN(5.6±1.4)mmol／L、Cr(70.5＋14.7)gmol／L]。心功能Ⅲ～Ⅳ级8例。所有患者均在全麻插管，有创动脉测压。中心静脉压监测(CVP)．中度低温体外循环下行手术矫治。升主动脉阻断时间70～170min，体外循环时间130～Z40mm。
1.2 结果
开放循环后自动复跳2例，电击复跳9例，心律失常4例，出现低心排3例，少尿(2～5h)、肉眼血尿9例，出现高血钾6例，代谢性酸中毒11例，术中输液400～1100ml，输血600～1200ml，出血量300～1500ml，术中及术后经过积极监护、输液、输血、药物应用等对症处理，9例患者肾功能恢复至术前水平，术后随访3个月至3年，无远期死亡。2例死亡。其中1例为冠心病，1例为复杂先天性心脏病矫治术，术后肾功能衰竭并发低心排血量综合征死亡。
2 急性肾功能衰竭的病因
2.1 CPB时间的延长与ARF的发生有显著的相关性．研究证明CPB＞180min患者发生ARF的危险性是CPB＜120min患者的4倍。
2.2 体外循环中的低灌注压和低血流量致有效肾血流量降低，肾小球有效滤过压亦降低。易出现酸中毒及肾缺血。
2.3 体外循环后低心排综合征。
2.4 体外循环中的微栓、库存血的碎屑和凝块等如栓塞肾可出现少尿、无尿。
2.5 CPB期间，血液与体外循环管道非生理性的人工界面直接接触、心内吸引、人工心肺机的机械作用可引起红细胞的损伤，甚至溶血，严重临床可出现血红蛋白尿。
3 护理对策
3.1 重视预见性护理
体外循环心内直视手术本身是ARF的高危因素，极易诱发ARF，当危重病发展到ARF阶段治疗仅限于对症处理和器官功能支持，病死率高。因此，预防ARF的意义远大于治疗。术前了解病情，对于易患ARF的患者，事先制定重点观察项目及相应措施，充分利用各种监护手段，严密监测患者生命体征变化及时发现情况，尽早对症处理。我院每年上百例心脏直视手术ARF出现率不到3％就是一个很好的说明，本组有81.8％抢救成功部分得益于预见性护理的成功。
3.2 血压及CVP监测
为了避免血压过低而加重肾脏、心脏、脑血管灌注不足，持续24h血压及CVP监测。根据直接监测的结果判断和分析血流量、心排量等并予以处理。联合应用“多巴胺”，“硝酸甘油”或“硝酱钠”等血管活性药物，维持CVP在1.47～2.35kPa，MAP在8kPa以上，在此过程中，注意调节药液速度、浓度，忌时快时慢，加重心脏负担。
3.3 心率、心律的监护
持续心电监护，及时发现和处理各种心律失常。体外循环开始至恢复自体循环之前，出现心律失常不予处理，恢复循环后出现心律失常，则应检查原因并及时处理。当出现室上性心动过速，即用西地兰稀释后缓慢静脉注射。出现室性心律失常或室颤，遵医嘱静脉注射利多卡因，同时备好电除颤仪，在Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞及心率缓慢用药反应差行临时心脏起搏者，密切观察心电图是否有脉冲信号、起搏功能是否正常。
3.4 尿量及电解质的监测
尿量是反应心排量的重要指标之一，对了解循环功能和肾功能有重要意义。在低温或体外循环开始时，低血压使肾脏灌注减少，尿量减少，在复温、心脏复跳后如无肾脏复合损害．心血管病变已纠正，随着血流动力学的改善，肾排水功能得到加强，如果此时仍无尿或少尿应报告医生并遵医嘱注射速尿1～2mg／kg，注意尿管放置位置正确，防尿管扭折、脱落，防止假性少尿发生。观察尿液性质、颜色、比重，做好记录，发现血红蛋白尿遵医嘱用5％碳酸氢钠碱化尿液，严密监测电解质，根据测定值及时判断电解质是否正常，防止钾离子紊乱导致心律失常，通常是见尿补钾。
3.5 输液、输血的管理
患者心功能差，循环前，如果病情稳定，输液速度20～30min，循环中晶体和胶体全部由体外循环机通路供给，此时仅保持外周和中心静脉通路通畅即可。CPB中采用血液稀释降低血粘度改善微循环，增加尿量，但常造成组织水潴留，加上CPB造成的血细胞破坏过多，循环后期以输血为主，根据CVP和心脏充盈度调节输血速度和量。输血前做好“三查、七对”，严密观察术中出血情况，正确估计失血量，停机后结合输液、输血量及生命体征进行分析判断，出入量是否平衡，做到量出而入，避免过多输液、输血加重心、肾负担。
3.6 缩短心肌缺血再灌注损伤时间
术前用物准备充分，术中除注意放置冰屑保护心肌外，洗手护士应熟悉手术方式，主动配合医生，反应敏捷、动作迅速、注意力要高度集中，目的在于争取手术时间，避免术中降主动脉以下血管阻断时间过长或停跳时间过长造成肾缺血性损伤。
总之，护士应充分了解病因，掌握熟练的护理技术，配合医生对病情变化严密细致的观察和及时处理是防止急性肾功能衰竭的关键。
