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【摘要】 目的 研究择期血管内支架成形术治疗症状性颅外动脉狭窄的远期临床疗效。方法 对36例弓上颅外动脉狭窄的患者(40处病变)行血管内支架成形术治疗。临床随访观察4~33个月,平均18个月。结果 颅外动脉内支架成形术的技术成功率100%,血管狭窄由术前(72.12±8.86)%下降至术后(10.12±6.17)%。围术期内,1例(2.78%,1/36)发生原狭窄供血区轻微缺血性卒中,其余患者未发生手术相关并发症;临床随访无卒中复发或死亡,CT造影随访1例支架内轻度再狭窄。结论 血管内支架成形术治疗弓上颅外动脉狭窄远期疗效良好。
【关键词】
血管成形术;支架;颅外脑动脉;狭窄
Long-term Outcome of Elective Stenting for extracranial arterial Stenosis with Endovascular Stenting
LIAO Geng,YANG Zhi,CHEN Hai,et al.Department of Neurology,Affiliated Maoming Hospital Of Southern Medical university //MaoMing People’s Hospital,Guang Dong 525000,China
【Abstract】 Objective The aim of this study was to demonstrate Long-term Outcome of Elective Stenting for extracranial arterial Stenosis with Endovascular Stenting.Methods 36 patients(40 arteries)underwent stent placement for extracranial arterial Stenosis.3 to 30 months follow-up was given to those patients,average 18 months.Results Procedural and clinical success was achieved in 40(100%)target vessel and 36(100%)patients,respectively.The degree of stenosis was reduced from a baseline of (72.12±8.86)%to (10.12±6.17)%.after stenting.1 patient(2.78%)had a slight stroke in periprocedure,the others free from periprocedural complications.Target vessel restenosis occurred in 1 patient with CTA examine.No patients had recurrence of stroke or mobitity.Conclusion The long-term outcome of endovascular stenting of extracranial arterial stenosis is safe and effective.
【Key words】
Angioplasty;Stenting;extracranial artery;Stenosis
弓上颅外动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要原因。NASCET试验[1]证实了颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗颅外颈动脉高度狭窄(≥70%)优于单纯药物治疗。但我国开展CEA治疗颈动脉狭窄的例数甚少,远不能满足人们需求。血管内支架成形术(PTAS)已应用于治疗颅内外脑动脉狭窄,国内多项研究[2,3]显示近中期疗效良好,但远期疗效研究报道较少,现将我科择期PTAS治疗弓上颅外脑狭窄的1组病例回顾分析如下,探讨其远期疗效。
1 材料与方法
1.1 入选标准 ①弓上颅外段脑动脉狭窄:有与之相关缺血症状,血管管径狭窄程度大于等于50%;②无相关缺血症状,血管管径狭窄程度大于等于70%;③知情同意者。 排除:①脑动脉完全闭塞;②梗死后遗留严重神经功能障碍;③伴有颅内动脉瘤或动静脉畸形,且不能提前或同时处理者;③急性缺血性卒中2周内;④心、肝或肾功能衰竭患者;⑤4周内有外科手术史或创伤史者;⑥各种原因无法行数字减影血管造影(DSA)检查者;⑦无法联系或拒绝合作者。
1.2 一般资料 根据以上标准,选取我科于2007年9月30日至2010年2月20日采取PTAS治疗症状性颅内外脑动脉狭窄患者36例(40处病变),男性26例,女性10例,年龄45~80岁,平均年龄68.7岁。责任病变分别位于颅外段颈内动脉起始段26处,颈总动脉末段2处;颅外椎动脉开口或起始部12处。其中5例患者合并有其他部位非责任动脉狭窄。合并动脉粥样硬化危险因素包括:高血压病25例,糖尿病6例,长期吸烟史8例,脂代谢紊乱10例。术前影像学评价:所有患者均接受常规的颅脑MRI或CT扫描评价脑组织及DSA检查评价全脑血管功能和责任血管狭窄程度,13例患者MRI显示在狭窄动脉供血区域有梗死灶,术前DSA显示平均狭窄率为(72.12±8.86)%。术前美国国立卫生研究院卒中量表神经功能缺损评分(NIHSS)平均1.588分。狭窄率测量采用NASCET标准。
1.3 治疗方法 术前处理:①术前口服氯吡格雷波立维75 mg/d和阿司匹林100 mg/d,至少3 d以上;纠正危险因素;②手术前后按NIHSS进行神经功能评分;③手术操作:给予神经安定、局麻,采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉途径,6-9F导引导管尽量靠近病变动脉以便支架或扩张球囊到位。应用导丝导管联合技术,在路径图的指导下通过病变部位。根据造影测量的结果及病变部位特点决定合适类型、大小的球囊和支架,在0.014inch微导丝的导引下将球囊及支架准确覆盖病变后缓慢充盈、释放;颈动脉支架成形术常规应用远端滤网保护装置。实时造影动态了解支架释放后效果及残余狭窄后再决定后扩与否;术中全身肝素化及酌情使用尼莫地平或罂粟碱静脉注射或动脉灌注;④术后处理:术后常规复查头颅CT,并进行严密的神经监护;拔鞘后连续3 d注射低分子肝素4100AXaIU /12 h(确定无颅内出血后);术后继续口服氯吡格雷波立维75 mg/d和阿司匹林100 mg/d,连续3~6个月后改其中之一终身服用。
1.4 疗效评定 技术成功定义为病变血管直径增加20%且残余狭窄小于50%。神经并发症定义为神经功能恶化,NIHSS评分增加1分以上。围手术期定义为术前5 d至术后7 d。近期疗效评估定义为术后30 d内神经功能变化及所有由手术引起的并发症率和死亡率,远期疗效评估定义为随访时间(90 d以上)内手术相关的神经并发症和病死率、再狭窄率。终点事件为死亡或责任供血脑动脉卒中事件(包括TIA、脑梗死、脑出血),且除外心源性栓塞、血液病等病因。
1.5 随访方式 电话和门诊。
2 结果
2.1 手术操作结果和围术期并发症 36例症状性颅外动脉狭窄患者40处病变均成功实行PTAS,技术成功率100%。其中颅外颈动脉狭窄病例在治疗过程中全部应用远端滤网保护装置(Angioguard RX/Cordis,Spider RX/EV3)。颅外颈动脉应用自膨支架Precise RX/Cordis 20枚,Protégé RX/EV3 8枚;颅外椎动脉应用球囊扩张支架GENESIS RX/Cordis共12枚[3],支架直径4.5~8 mm,长度15~40 mm。病变狭窄由术前(72.12±8.86)%下降至术后(10.12±6.17)%。围手术期并发症:颈内动脉球囊扩张及支架植入过程中发生心动过缓、血压下降20例(83.33%,20/24),其中19例给予阿托品、多巴胺注射后3例迅速缓解,1例血压持续下降,予阿拉明、多巴胺连续微泵注射3 d后血压稳定。本组中有1例(2.78%,1/36)行双侧椎动脉开口狭窄患者术后第2天眩晕、小脑性共济失调较术前加重,NIHSS评分增加1分,复查颅脑MRI显示双侧小脑新发腔隙状梗死,经治疗2周症状明显好转出院。出院后生活自理。无病例死亡。
2.2 随访 本组病例全部完成随访。随访4~33个月,平均18个月,无同侧卒中和短暂脑缺血发作,无死亡病例。1例术后26个月出现轻微非同侧缺血性卒中,经治疗后痊愈出院;1例术后40 d发生散在躯干、下肢皮肤瘀斑,复查凝血功能正常,未予特殊处理,1周后自行消退。36例患者中,30例34支血管于术后6~12月完成支架植入处影像学复查,其中接受CTA检查28例,彩色多普勒检查2例。结果显示支架内轻度再狭窄(50%)1处(3.13%,1/32),由于患者无相关供血区缺血症状,未再次行介入治疗。
3 讨论
颅外脑动脉粥样硬化并高度狭窄是缺血性脑血管病主要危险因素。目前认为,弓上颅外动脉粥样硬化引起卒中的机制主要是:①动脉-动脉栓塞;②血流动力学改变。PTAS技术原理是指通过血管内途径,应用球囊置于病变部位,然后充盈球囊,造成狭窄区血管壁内中膜局限性撕裂,血管壁中膜过度伸展和动脉粥样斑块断裂,导致血管壁张力减退及内径扩大,达到纠正动脉狭窄所引起的血液动力学紊乱,减少血栓形成的机会,保证颅内血流供应;辅助支架置入可覆盖破损的内膜,限制血管弹性回缩和医源性动脉夹层,减轻单纯血管成形的并发症。
择期颈动脉支架成形术(Carotid stenting,CAS)是目前较成熟治疗颈动脉狭窄的治疗方法。SAPPHIRE试验显示,在存在高危因素的目标患者里,使用远端保护装置的CAS并发症发生率低于CEA[4]。CAVATAS试验结果示504例颈动脉和椎动脉狭窄患者中,两组围手术期卒中或死亡发生率(10.0%,9.9%)和3年致残性卒中或死亡发生率(14.3%,14.2%)无统计学差异[5]。Wholey 等[6]统计多个中心的CAS治疗病例,涉及患者5210例次,技术成功率98.4%,围术期死亡率0.86%,卒中发生率4.21%,TIA发生率2.82%;随访6~12月,仅1.42%的患者发生同侧脑缺血事件。以上研究说明CAS已成为CEA安全有效的替代措施,短中期疗效良好。由于颈内动脉起始段(颈动脉窦)解剖上存在压力感受器,故该处病变行血管成形术时出现心率血压下降概率极高,本研究达83.33%,其中1例需药物维持升压治疗3 d,但由于术前已充分预判及防治,均未造成严重后果;围术期内1例(1/36,2.78%)并联病变支架植入术患者于围手术期出现供血区新鲜缺血灶,考虑为手术中栓子脱落造成栓塞,这提示后循环并联病变同时处理可能会增加手术并发症的发生率。另外,由于椎动脉解剖条件所限,椎动脉支架成形术病例中均未应用保护装置也可能使术中栓塞发生机率增高。
Kao HL等[7]对择期行颈动脉支架成形术治疗的118例台湾华人患者139支血管进行了平均为16.3个月的远期疗效观察,结果显示围术期卒中或死亡率为4.2%,迟发卒中和死亡率分别为0.8%、1.7%。据此,他们[4]认为应用颈动脉支架成形术治疗华人颈动脉重度狭窄安全有效。本组36例平均随访时间18个月内无严重神经并发症或死亡,仅发生轻微缺血性卒中及迟发非同侧轻微卒中各1例,达到了预期疗效。
PTAS术后再狭窄是人们普遍关注的问题。大样本病例研究[6,7]表明,颈动脉再狭窄发生率较低,约3.1%~3.46%。而椎动脉开口术后与冠状动脉、肾动脉开口一样,有较高的再狭窄发生率。其机制主要为椎动脉开口组织具有丰富的弹力蛋白和平滑肌,在支架成形术后可产生巨大的回缩力。本研究提示颈动脉和椎动脉支架内再狭窄率有显著差异,30例复诊病例中,22处置入颈动脉支架内未发现再狭窄,与文献报道相近;而12处椎动脉起始部支架内再狭窄率为8.33%(1/12),比文献报道的13.1%的再狭窄率稍低[8]。�
只要严格掌握适应证和禁忌证,认真仔细评估筛选合适的病例,选择合适的材料和方法,可获得良好的效益风险比。
参 考 文 献
[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.N Engl J Med,1991,325:445-453.
[2] 刘建民,洪波,许奕,等.血管内支架成形术治疗颅外颈动脉狭窄.中国微创外科杂志,2003,5:394-396.
[3] 葛海涛,王志刚,潘顺,等.支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床应用分析.山东大学学报:医学版,2007,45(9):955-957,967.
[4] Yadav JS,Wholey MH,Kuntz RE,et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients.N Engl J Med,2004,351:1493-1501.
[5] Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):a randomised trial.Lancet,2001 Jun 2,357(9270):1729-37.
[6] Wholey MH,Wholey M,Mathias K,et al.Global experience incervical carotid artery stent placement.Catheter Cardiovascular Interv,2000,50:160-167.
[7] Kao HL,Lin LY,Lu CJ,et al.Long-term results of elective stenting for severe carotid artery stenosis in Taiwan.Cardiology,2002,97:8993.
[8] Jenkins JS,Patel SN,White CJ,et al.Endovascular Stenting for Vertebral Artery Stenosis.J Am Coll Cardiol,2010,9,55(6):538-542.
