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骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征,本病的发生与筋膜间隔缩小和间隔区内容积增加密切相关。是临床常见且较严重的创伤并发症。加强护理观察能早期认识疾病发生并及时采取有效的处理,则可终止病变的继续发展,否则,随着病变的进一步发展就会出现挤压综合征,病变发展到中晚期,因肌肉神经病变,已成为不可逆,就形成缺血性肌挛缩,甚至肢体坏死危及生命,自1998至2006年,我们对36例患者加强围手术期护理和观察,取得满意疗效。
1临床资料
本组36例,男30例,女6例,年龄25～58岁,平均42岁。致病原因:车祸28例,机械伤6例,软组织挤压伤2例。合并骨折34例。致病部位:胫腓骨骨折28例,尺桡骨骨折4例,足2例。全部病例经确诊后,行筋膜切开减压术30例,截肢术2例,非手术治疗4例。其中皮肤行初期缝合2例,延期缝合26例,延期植皮缝合2例。肢体功能恢复正常26例,功能部分丧失8例,功能全部丧失2例。
2方法
2.1术前护理
骨筋膜室综合征早期,多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现。在护理过程中,有32例病人表现为创伤后肢体持续性剧烈疼痛,进行性加强。被动牵拉指(趾)可引起不可忍受的疼痛,护理中原发伤引起的疼痛,可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻;肌肉缺血引起的疼痛则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛,多表现为静止时仍存在疼痛。本征晚期缺血严重,神经功能丧失后,感觉消失,无疼痛感时,提示病情加重的可能,更应加强监护。护士准确及时记录疼痛发生的时间、程度和变化,为临床医师诊治提供重要依据。
观察和监测远端脉搏及毛细血管充盈时间,受累间隔内肌力减弱、组织肿胀,都会使动脉与皮肤距离增大,脉搏相对减弱。若脉搏真正消失,则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合征致动脉闭塞。本组动脉搏动较健侧减弱的有22例(占61.1%)。其中14例患者远端动脉搏动虽然存在,指(趾)毛细血管充盈时间仍属正常,但肌肉已发生缺血坏死,体温有上升趋势,报告医师后立即行筋膜切开减压术。故肢体远端动脉搏动虽然存在,并不是安全的指标,应结合其他临床观察,综合分析。护士此时的临床经验尢为重要,病情的细微变化若不能及时发现,就会延误病情。
前检查和化验。入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果,以备随时与病情发展情况进行对比。因本征除肢体损伤严重外,亦可引起全身的创伤反映,其中8例因缺血时间超过12h,出现肌肉广泛坏死和神经功能障碍。6例血中可见肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均上升,尿中出现肌球蛋白、尿隐血阳性。2例严重者出现早期休克、酸中毒、肾功能改变征象,立即行截肢处理后,病情得到有效控制。故注意密切观察生命体征变化,及时记录病情动态细微变化出现的时间,并及时报告医师,及早处理。对于2例截肢者,做好心理护理,细心解释截肢手术的必要性以及现代义肢良好的功能代偿性是保证患者以最佳的身心状态接受治疗的前提。
2.2切开减压术的时机与护理
骨筋膜室综合征的最有效的治疗,就是切开减压术[1],合理的早期减压,可减低筋膜内组织压,促进静脉血液回流,同时可加大动静脉压差,有利于动脉血供,在患肢肿胀、疼痛进行性加重的同时,特别是在[1]度肿胀后,应每10～15min用whitesales法则定骨--筋膜室组织压,当组织压达到25～30mmHg时,应立即行切开减压术[2],实验证明,在正常血压下筋膜室内组织压在30mmHg时是一个分界线,高于30mmHg组织压时,对肌肉、神经、血管的损伤是不可避免的。因此密切地护理观察对切开减压术的时机掌握及患者的预后具有重要意义。
2.3术后的护理
2.3.1一般护理
术后患者取平卧位,患肢制动,密切观察伤口渗出情况。如有活动性出血应结扎止血。同时严密观察血压、脉搏、呼吸及尿量,注意病人有无休克先兆,根据血压情况调整补液速度,因伤口渗出过多引起的低蛋白血症,给予适当的输血或血浆、白蛋白,护士观察输注后的治疗效果和不良反映。并根据体重、出入量和个体差异建议主管医师适当调整入量。对发热病人应做发热护理并监测电解质和肾功能。
2.3.2 切开创面的护理
仔细观察创面引流液的量和颜色。清除创面上的淤血块和分泌物。创面用无菌敷料敷盖,12～24h换药1次。根据病情及创面情况关闭切口。本组切口皮肤行初期缝合2例,延期缝合26例,延期植皮缝合2例。
2.3.3 缺血再灌注损伤的处理
在给予抗生素预防感染的同时,应用维生素A、C、E联合甘露醇来减轻肿胀和预防缺血性再灌注所造成的损伤。
2.3.4功能锻炼的指导
适当时机嘱病人行功能锻炼,在渗出明显减少、肿胀减轻后应协助病人行关节活动,以防止肌肉粘连和关节僵直,为病人下床活动做好准备。
3体会
骨筋膜室综合征的发生与筋膜间隔缩小和间隔区内容积增加密切相关。但在临床护理工作中常常对骨折移位轻的、复位的和石膏固定后的患者重视不够。尤其对大血管损伤,因组织缺血时间过长,引起组织反应性肿胀,导致的骨筋膜室综合征时,不能及时有效的进行判断,常常使护理工作变为被动。所以,对可疑病例,如:出现相应筋膜间隙的肌肉收缩痛、运动减弱或相应神经支配区感觉障碍,均应警惕,加强监护。通过对36例骨筋膜室综合征患者的护理,使我们认识到,骨筋膜室综合征除及时地切开减压治疗外,良好的护理是早期诊断、及时治疗、改善预后的重要保证,所以,在护理肢体损伤的病人时,除通过以上临床动态护理监护外,了解本病的病理过程使护士能带有预见性的对症实施指导及功能锻炼对减少本病发生和促进康复具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 王亦璁、孟维懋、郭子恒。骨与关节损伤。第二版,北京:人民卫生出版社,1996,252-253.
[2] 王澍寰,手外科学,第二版,北京:人民卫生出版社,1999,618-629.
