【www.zhangdahai.com--慰问信】
【摘要】 目的 评价瑞替普酶（Reteplase）与国产尿激酶（UK）治疗急性心肌梗死（AMI）的临床疗效及不良反应，并比较二者的差异。方法2008年8月至2011年2月我院急诊科收治的72例AMI患者采用静脉溶拴，随机分为Reteplase组（33例）和UK治疗组（39例），观察两组的溶栓后冠脉再通率、不良反应发生率、急性期病死率。结果 两组患者的年龄、性别、梗死部位、溶栓剂开始注入距发病时间（治疗时间）对比差异无统计学意义。Reteplase组30mm、60mm、120mm的冠脉再通率分别为36.36%、66.67%、87.88%，UK组的冠脉再通率分别为15.39%、33.33%、56.41%，Reteplase组30mm、60mm、120mm的临床判断再通率均高于UK组，在每个时间段两组比较差异均有显著的统计学意义（P均＜0.05），且Reteplase组30min、60min的血管再通率均高于UK组60min、120min的再通率，Reteplase组冠脉再通较UK组至少提前30 min。两组患者在出血、心律失常、过敏反应及低血压的发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。30d的病死率Reteplase组为6.1%，UK组为7.7%，Reteplase组略低于UK组，但两组在统计学上无显著差异（P＞0.05）。结论 瑞替普酶治疗急性心肌梗死冠脉再通时间早、再通率高、给药方便、药物维持时间长、不良反应少，是一种高效而安全的治疗AMI 的溶拴药物。
【关键词】 急性心肌梗死；瑞替普酶；尿溶酶；溶拴
急性心肌梗死（AMI）发病急，死亡率高，早期溶拴治疗可获得梗死相关动脉（IRA）早期开放，挽救濒死心肌，保护心室功能，降低死亡率。瑞替普酶（Reteplase）是第三代溶栓药物之一，是组织型纤溶酶原激活剂的变异体。该研究旨在对其临床应用的有效性及安全性作出评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2008年8月至2011年2月我院急诊科收治的72例急性心肌梗死患者，随机分为瑞替普酶（Reteplase）组33例，男性26例，女性7例，平均年龄59.8±7.2岁；国产尿激酶（UK）组39例，男性27例，女性12例，平均年龄61.2±8.1岁，两组患者在年龄、性别、梗死部位、溶栓剂开始注入距发病时间（治疗时间）比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
表一 两组患者情况比较（X±S）
1.2 入选标准 ①胸痛持续时间≥30min；②心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mv或相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2mv；③年龄≤75岁；④发病时间在6小时以内；⑤患者家属同意并签字。
1.3 排除标准 ①两周内有活动性出血，做过心脏手术、活体组织检查、有创伤性心肺复苏术、不能实施血管压迫的血管穿刺以及有外伤史者；②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压≥160/100mmHg；③高度怀疑有夹层动脉瘤者；④有脑出血或蛛网膜下腔出血史者，大于6h~半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史；⑤有出血性视网膜病史；⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者；⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
1.4 治疗方法 ①溶栓前常规记录18导联心电图，查血、尿常规、血小板计数、出凝血时间、心肌酶谱、肝肾功能、血糖、电解质，并查血型配血备用。②溶栓方法：Reteplase组10MU静注（静注时间不短于2min），30min后重复上述剂量一次； UK组150万U加入5%葡萄糖100ml中30min静脉滴入。③两组患者于溶栓开始前即刻给予阿司匹林300mg嚼服，5-7d后改为每日100mg口服，同时溶栓前常规口服抗血小板聚集药硫酸氢氯吡格雷片300mg，后每天75mg。溶栓后12h给予低分子肝素5000U皮下注射，以后每12h一次共5d。④根据病情需要选用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI及抗心律失常药，对症处理合并症。
1.5 观察及监测指标 ①胸痛减轻及缓解时间；②心电图：溶栓前记录18导联心电图，溶栓后3h内每半小时记录心电图一次，以后5d内每天记录一次；③心肌酶：溶栓前及溶栓后每隔2h抽血一次，共十次；④副作用观察：出血倾向（皮肤粘膜出血、血尿、便血、呕血及颅内出血），过敏反应，低血压，观察5周内病死率。
1.6 冠脉再通判别标准：①开始溶栓后2h内胸痛缓解或消失。②开始溶栓后2h内，心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降＞50%；③开始溶栓后2h内出现短暂的再灌注心律失常。④心肌酶谱CK高峰前移至16h，CK-MB高峰前移至14h。上述4项中具备两项或以上判为再通，但①+③组合除外。
1.7 统计方法：计量资料用t检验，计数资料用x2检验，结果以X±S表示。
2 结果
2.1 两组溶栓后血管再通率 溶栓后120min临床指标判断血管再通率见表2。由表2可见Reteplase组溶栓开始后30min、60min、120min临床判断通率均高于UK组，在每个时间段两组比较差异有统计学意义，且Reteplase组30min、60min血管再通率均高于UK组60min、120min的再通率，说明Reteplase组冠脉再通率较UK组至少提前30min。
2.2 两组临床事件的比较 两组各主要临床事性发生率（包括病死率）比较差异无统计学意义，详见表3。
2.3 出血及并发症情况 Reteplase组33例患者中，1例出现牙龈出血，1例轻度咯血，未予处理出血自然停止，另外1例出现荨麻疹，8例出现不同的心律失常，3例出现低血压，给予对症治疗后好转。UK组39例患者，1例出现牙龈出血，1例皮下瘀斑，3例镜下血尿，停用低分子肝素，抗血小板聚集药后出血停止，2例出现荨麻疹，7例出现不同的心律失常，1例出现低血压，给予抗过敏抗心律失常，补液升压对症治疗后改善，两组患者共死亡5例，其中2例为溶栓后脑出血所致，考虑与溶栓相关，1例为心梗引起的室间隔穿孔所致，1例为溶栓后突发室颤死亡，1例出现心源性休克死亡，考虑与溶栓后梗死相关血管未再通，心肌泵衰竭引起。两组患者临床事件发生率（包括病死率）比较差异无统计学意义。
3 讨论
AMI是常见的心脏急诊之一，在我国呈逐年增加趋势。绝大多数AMI是由于冠状动脉的粥样硬化，在此病变的基础上，再加上冠状动脉血栓形成及/或冠状动脉痉挛造成。故AMI的发生大多数经历了这样一个过程：即由冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血小板激活、血管痉挛等一系列复杂的过程及血流动力学的相互作用。最终导致冠状动脉血栓形成、血管阻塞[1]。近10多年来血运重建治疗AMI取得了显著进展，尽管急诊经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术为其最有效的方法，但由于准备时间相对较长，人员和设备要求较高，且价格昂贵，静脉溶栓治疗AMI简单易行，其目的是尽早、尽快、充分而持久地使梗死相关动脉得到开通，以尽快恢复血运，挽救濒死心肌，尽量保护心室功能[2]。
Reteplase为一种重组纤溶酶原激活剂，是野生型组织纤溶酶原激活物t-PA的单链非糖基缺失突变体，属第三代溶栓药物。Reteplase起效快，半衰期长（18min），给药方便，间隔30min直接静脉推注，且无需随体重调节用药量。
本研究以UK作为对照，对Reteplase治疗AMI溶栓的冠状动脉再通率及不良反应进行临床观察。结果显示，Reteplase组30min、60min、120min的冠脉再通率分别为36.36%、66.67%、87.88%，UK组的冠脉再通率分别为15.3%、33.33%、56.41%，在每个时间段Reteplase组的冠脉再通率均高于UK组，两组比较差异有统计学意义。而且Reteplase组30min、60min的冠脉再通率均高于UK组的60min、120min的再通率，这说明Reteplase组冠脉再通较UK组至少提前30min。
出血是溶栓治疗最常见的不良事件。本研究两组均有出血的发生，二者之间差异无统计学意义。两组患者的其他临床事件包括了心律失常、过敏反应、低血压，两者比较同样无显著差异。
本研究中两组30d的病死率Reteplase组为6.1%，UK组为7.7%，差异无统学意义，且均低于文献报道AMI的急性期病死率15~20%，表明溶栓治疗可降低AMI急性期病死率。
从本研究可以看出，Reteplase治疗急性心肌梗死，冠脉再通时间早，再通率高，给药方便，药物维持时间长，不良反应少，是一种高效而安全的治疗AMI的溶栓药物。
本研究病例数较少，结论有一定局限性，有待今后进一步探讨。
参考文献
[1]邵耕，主编.现代冠心病.第1版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1994.331-338
[2]Grang CB,Catitt RM,Topol EJ.Thrombolytic therapy for acnte myocardiat infaretion.Drugs,1992,44:293-325
