【www.zhangdahai.com--慰问信】
宝宝咳嗽，家长们最常想到的是肺的问题。但其实并不那么简单。中医历来讲究整体诊治，认为人体的各个脏腑和各种功能都是互相联系、彼此为用的，牵一发而动全身。 就让我们从下面这则古医案，来看看调理脾脏功能在治疗小儿食积咳嗽中的作用，并一窥中医辨证之妙。
【医案选录】
月潭之女，年甫周岁，忽喘嗽交作，浑身发热。月潭以为寻常感冒，忽之，越日益甚。适余视其弟病，亦请一视，见其面发赤，身发热，喉中声如锯，臆断曰痰也。必乳母令睡时吃乳，兼膈间有火，故食为火壅而生痰，但得白玉饼两三枚则可矣。月潭令服之。热稍退而腹作胀，喘嗽仍旧。又请余视，以为已愈，细视之，两目昏闭，精神若无，喉间亦如故。月潭曰：看此形恐不救。余曰：何至此。乃视指纹，则红丝出风关，兼按其膈，则胸中作声漉漉然。顿悟曰：前以为痰，乃水也，必小便不利，眼泡虚肿，兼咳而作呕。乳母曰：是。遂开五苓甘露饮，令当茶饮之。次日，月潭邀同进城，问之，则小便十余次，腹减而精神作矣。因劝以再进一煎，两日如初。
――摘自清代医家王�《醉花窗医案》
【白话医案】
月潭的女儿，刚过一周岁，忽然交替出现气喘、咳嗽症状，全身发热。月潭以为女儿患的是普通感冒，并没有重视，但女儿的症状日渐加重。刚好王�前来为他弟弟看病，月潭顺便也请王大夫过去看一下女儿的病情。大夫看到患儿面色红赤，身体发热，可听到喉间如拉锯一样的痰鸣音。于是他判断，疾病是由痰引起的，应该是奶娘仍保留着在晚上小儿睡觉时喂奶的习惯，引起小孩消化不良，造成食积。小儿中焦膈间有热，因此食积易化火成壅而生痰，只需让她服“白玉饼”两三丸，便可以痊愈。月潭于是听从大夫的建议。
患儿服食“白玉饼”后，发热消退，但腹部仍胀满，咳嗽和之前一样。于是再次请王大夫过来诊治，王大夫一开始以为孩子的病情已经痊愈，但仔细观察，发现小儿两眼昏沉闭合，精神不振，喉咙间的痰鸣音还是和先前一样。
月潭说：“看这情况，恐怕病情较重，没得救治了。”王大夫答：“情况还不至于这么严重。”于是观察患儿食指的指纹，只见红色的指纹超过了风关；再按压患儿的腹脘部，胸部可听到漉漉的水音。王大夫顿时意识到问题所在，说：“之前我误以为小孩的病是由痰引起的，其实是水饮致病。小孩肯定有小便不利，眼皮浮肿，还有咳喘时呕吐的症状，是这样吗？”奶娘回答说：“是这样。”于是王大夫拟“五苓甘露饮”为方，嘱咐家人抓药煎煮成汤给患儿服用。
第二天，月潭邀大夫一同进城，大夫问起他女儿的病情，月潭回复说女儿服药后小便十余次，腹部胀满减轻，精神也好转了。大夫建议他再给女儿服多一剂药。两日后，患儿病好如初。
【医案分析】
人体各脏腑之间的联系，以及人体与外在环境的统一，可以用中医的“五行学说”来解释。五行中，肺属金，脾属土，土能生金。“子病及母”，故脾的病变会累及肺，同样，肺出现问题，日久也会阻碍脾运。
本案中患儿以咳喘为表现，兼有腹部胀满等不适，故王大夫考虑，疾病根源应该是中焦脾胃出现状况，累及肺脏所致。但究竟病变机制如何，病理产物是什么？在案中，王大夫一开始的诊断出现了点偏差：因听到患儿喉间有拉锯样的声响，王大夫便认为，致病原因应该是津液代谢障碍的产物――痰。当得知患儿仍有夜间吃奶的习惯后，便作出了食积化火生痰的推断。
因为，在中医学中，小儿 “脏腑娇嫩”“脾常不足”，脾胃运化的能力弱，容易引起饮食停滞，产生疳症、食积、泻泄等症。《幼科发挥》中说：“太饱伤胃，太饥伤脾。”医案中患儿已过周岁，仍有夜间睡时吃奶的习惯。由于幼儿进食往往不知饥饱，夜间喂养对于小儿来说，其实更多的是一种依赖情结，因此容易乳食过多，饮食失宜，从而伤及脾胃，导致运化功能失常。而小儿脏腑经络柔嫩，精气未充，感邪后易化热化火。故若有食积，日久则易化热；食积困脾，影响脾对水液的运化易生痰。痰热食积互结于体内而使腹部胀满，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故痰热能使肺失宣降而出现发热咳嗽、气喘等症状。可是，王大夫在用了有化痰功效的“白玉饼”后，患儿虽热退，但仍腹部胀满，喉中有声如前。
在第二次看病时，查体闻及患儿胸部漉漉的水音，并得知其有小便不利、恶心呕吐的情况后，王大夫意识到，致病因素不是痰，而是饮。人体的水液主要由脾运化，若运化出现障碍，则会形成水湿痰饮这些病理产物。
水湿痰饮，同源而异流――稠浊者为痰，清稀者为饮。饮者也可出现喉间痰鸣音，故若不加细察，容易误认为是痰。但水饮由于质地清稀，故积聚在体内易有流动的漉漉声响；且水饮为阴寒之邪，水饮内停，会使中阳不振、膀胱气化不利，最常见的表现就是易恶心呕吐、小便不利。通过这些症状可加以鉴别。因此患儿的病机主要是脾运受阻，化生饮邪，日久化热，饮热互结。王大夫明察病因后，再给予健脾利水、清热化湿的“五苓甘露饮”，小儿病就好了。
【药方分析】
白玉饼
又名：白饼子。出自中医儿科经典医书《小儿药证直决》。
书中记载，其主要成分为“滑石末1钱（1钱=5克），轻粉5分（1分=0.5克），半夏末1钱，南星末1钱，巴豆24个”。上述各药研末，制成药丸。主治“小儿痰食积滞内阻，致发惊搐、癫痫；或腹有癖积及夹食伤寒，身体温，多唾多睡；或吐不思食，大便乳食不消，或白色；小儿腹中有癖，但饮乳者，及漱而吐痰涎乳食；小儿夹食伤寒、发热呕吐、嗳气、肚疼者”。
本方为泻下剂中的轻剂，可用于体壮、有食积化热的小儿。方中半夏、南星燥湿化痰；轻粉性味辛、冷，能杀虫积；滑石味甘，性寒，能泻实热；巴豆泻下力强，气、血、痰、火、食等积结，皆可消除。各方配合，共奏清热化痰、利水消积之功。
五苓甘露饮
本方是在《伤寒论》中的名方――“五苓散”的基础上，加寒水石、石膏、滑石三药而成的。
“五苓散”，由白术、泽泻、云苓、猪苓、桂枝五味药组成，能利水渗湿、温阳化气，治疗各种水饮内停的病症。方中重用泽泻，可直达肾与膀胱，利水祛湿，兼能清热。茯苓和猪苓淡渗利水，白术健脾燥湿，桂枝温通阳气，内助膀胱气化。五药合用，共奏化气、行水、解表之功。
石膏清泄中焦，寒水石和滑石清利下焦之热。三药合用，能清中下焦之积热，与“五苓汤”合用，可使水道通利，增强清热利水功效。【111154】
