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" 中医药是祖宗留给我们的宝贝，一直深受老百姓的欢迎，尤其是广东人，更是对中药情有独钟。然而，近年来一些中药引起的不良反应不断见诸报刊，前段时间《南方都市报》的报道《让朱砂、雄黄退出中成药》再次将毒性中药推到了风口浪尖。而中药在欧盟注册的问题，也引发人们对中药何去何从的思考。不少人开始疑惑了：中药，尤其是毒性中药，到底是灵丹妙药还是洪水猛兽？
引起中药不良反应的原因有很多方面，本期我们邀请陈泽雄教授围绕中药的毒性和安全性问题展开谈论，旨在指导读者理性地看待中药毒性，科学、安全地使用中药。
朱砂：又名丹砂、辰砂、飞朱砂，是一种重要的中医矿物药，主要成分为硫化汞，在中医临床上应用已有数千年的历史。中医认为，朱砂味甘，性微寒，有重镇安神功效，主要用于神志不安、心悸怔忡、失眠、惊痫等症；朱砂外用有解毒作用，常用于疮毒肿痛、口舌生疮、咽喉肿痛等症。
雄黄：又名黄金石、石黄、鸡冠石等，始载于《神农本草经》。药用雄黄为天然高品质硫化物类矿物质，主要成分是二硫化二砷。中医认为，雄黄性温，味辛、苦，有毒，主要功效是解毒、杀虫、燥湿、祛风，临床上常用于治疗痈肿疔疮、毒虫咬伤、虫积、惊痫等。近年，雄黄及其复方制剂被用来治疗急性白血病，疗效令人瞩目。由于雄黄疗效确切，在中药方剂中使用率颇高。
朱砂的毒性
《本草衍义》记载，朱砂“镇养心神，但宜生使，炼服少有不作疾者”，“一旦大热，数夕而毙。因火力所变，遂能杀人，不可不慎也”。这段话形象地说明了朱砂的作用及遇热后对人的危害。
朱砂的主要成分为硫化汞，但天然朱砂往往含有一定的游离汞盐，因此，在使用前须经过水飞炮制，以便去掉可溶性汞盐。同时，朱砂在煎煮过程中，硫化汞遇热产生二氧化硫和汞，而汞可致人体中毒。
朱砂在炮制过程中，遗留下来的可溶性汞经胃肠道吸收，在体内的半衰期约70天，故反复应用朱砂制剂，易造成汞的蓄积。汞入血后通过生物膜进入红细胞，与血红蛋白的巯基结合，随血液循环进入人体各组织器官，并可通过血脑屏障，对肾、肝、心脏、消化系统、生殖系统、神经系统等造成损害。如果在应用朱砂制剂后出现记忆力减退、头痛头晕、手脚麻木或腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血，或少尿、无尿、肾功能衰竭等，就要高度怀疑是不是汞中毒了。此外，汞还可对精子、卵子、胎儿等造成损害。因此，2010版《中国药典》规定，炮制后的朱砂含硫化汞不得少于98%，且每日用量为0.1~0.5克，孕妇及肾功能不全者禁用，含朱砂的药物既不宜大量服用，也不宜少量久服。
雄黄的毒性
雄黄属硫化物类矿物药。2010年版《中国药典》规定，药用雄黄的二硫化二砷含量不得少于90%。橘黄色的雄黄置于阳光下曝晒，会变为黄色的雌黄和砷华（天然的三氧化二砷称为砷华，人工合成的三氧化二砷称为砒霜）。雄黄受热后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。砷在动物体内的半衰期约为0~30小时，全部排泄则需2~3天。有鉴于此，2010年版《中国药典》规定，雄黄每日用量为0.05~0.1克，孕妇禁用，内服宜慎，且不可久用。
病人若经常服用含砷药物，易引起砷在体内蓄积中毒，轻则伤及内脏和造血系统，重则命丧黄泉。急性砷中毒常以消化道症状为早期表现，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，还可出现咽喉部干痛烧灼、声嘶、咽下困难等。严重者则出现头痛、烦躁、谵妄、中毒性心肌炎等，见于鼻出血、皮肤出血或便血，甚至发生呼吸循环、肝、肾等功能衰竭。慢性中毒病人多表现为疲倦、食欲缺乏，或恶心、呕吐、便秘或腹泻等，或见心、肝、肾功能异常，或骨髓细胞生成障碍。
朱砂雄黄：救人？害命?
《家庭药师》记者（以下简称FD记者）：有报道指出，目前市售的十多种中成药中，尤其是在一些儿童用药中，朱砂、雄黄的剂量偏大，我们应该如何看待这个问题？
陈泽雄教授：在目前市售的常用中成药中，含朱砂或雄黄成分的主要有六神丸、牛黄解毒丸（片）、万氏牛黄清心丸、暑症片、小儿清热片、小儿惊风散、安宫牛黄丸、天王补心丸、牙痛一粒丸、舒肝丸、紫金锭、朱砂安神丸、二十五味珊瑚丸、二十五味松石丸、人参再造丸、七厘散、苏合香丸、紫雪丹等。据报道，有些品种中朱砂或雄黄的含量的确超出《中国药典》所规定的最高限量。朱砂或雄黄的剂量偏大，给这些药物的安全使用留下很大的隐患。
为何会出现这种情况呢？含有朱砂、雄黄的中药方剂一般为散剂、丸剂和片剂。在《中国药典》制法中均明确规定，朱砂、雄黄药材须经水飞处理，以水飞后的极细粉入药。水飞处理可除去朱砂、雄黄等矿物药中的水溶性有毒物质（如游离汞盐和砒霜）。然而，由于各企业的水飞工艺规模、工艺水平不同，即使按照《中国药典》中药材炮制通则的水飞法炮制，炮制后所得的朱砂、雄黄及可溶性汞或砷盐含量也各不相同，甚至差异很大。这样就有可能使得已上市的同一品种，由于生产厂家工艺水平的不同，而导致朱砂、雄黄的入药量及可溶性汞或砷盐的含量有较大差异。在同等剂量下朱砂或雄黄入药纯度越高，在中药制剂中的游离汞或砷盐含量就越少，被吸收入人体内的汞或砷含量就越低。因此，朱砂、雄黄中汞或砷盐的含量控制非常重要，研究并建立可溶性汞或砷的含量控制方法，对保障用药安全有实际的意义。
向左是药，向右是毒
FD记者：如何理性看待朱砂和雄黄的毒性？
陈泽雄教授：在中药中，药与“毒” 是对立统一的，毒药对人体既有不利的一面，也有治疗疾病的一面。现代药理研究表明，中药的有毒物质可分为两种:一是有毒成分为非有效成分，如半夏、白果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成分，把它们去掉可以防止中毒；二是有毒成分便是有效成分，即以其毒性来治疗疾病，如川乌、草乌、雪上一枝蒿等乌头类药物（乌头类生物碱有剧毒）。临床上，有毒的药物用之得当可以防治疾病，用之不当则会中毒。因此，中药的治疗作用与毒性作用是相对的，也是密切相关的。
具体到朱砂、雄黄这两种药，它们在合适的剂型和剂量情况下，的确可以用来治疗一些疾病，但过量又易出现中毒，伤害人体。我的看法是，朱砂、雄黄既非中药中的灵丹妙药，也非面目狰狞、一无是处的毒药。对于一些疾病，若有替代药物的则尽可能不选用含朱砂或雄黄制剂，若一定要用这类制剂，则要在医生指导下合理应用。对于个别疾病，利用毒性药物予“以毒攻毒”，有时往往可收到意想不到的效果，如利用砷治疗白血病就是一个典型例子。总之，避害趋利是我们应用有毒药物的原则。
朱砂、雄黄只是代表
FD记者：除了朱砂、雄黄，您能否为我们再举一些毒性中药或中成药的应用实例？
陈泽雄教授：有毒中药除了朱砂、雄黄，还有其他一些中药。根据毒性中药所含毒性成分的不同,一般可分为下面几类：
第一，含乌头碱的中药，如川乌、草乌、附子等。这类药有温阳通络止痛作用，止痛效果特佳，但使用不当易致毒性反应。其毒性主要损伤中枢神经系统及周围神经系统，中毒机理是过量的乌头碱先兴奋后麻痹各种神经末梢，刺激迷走神经中枢，甚至麻痹血管运动中枢、呼吸中枢，以致心源性休克、呼吸衰竭而死亡。
第二，含苷类中药，如夹竹桃含强心苷，这类药有强心作用，可用来治疗心衰。但强心苷是一类对心肌有显著兴奋作用的苷类，其中毒后往往出现胃肠道症状，严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等，最后因心室纤颤、循环衰竭而致死。苦杏仁是降气止咳平喘的常用药物，但它含有氰苷( 即苦杏仁苷) 等有毒成分，氰苷在水中溶解度较大、不稳定，易被同存于杏仁中的苦杏仁酶水解，产生有毒的氢氰酸，引起组织缺氧，并损害中枢神经。
第三，含毒蛋白类中药。毒蛋白主要存在植物的种子中，其毒理作用是对胃肠黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛性的内脏出血。如治疗鼻炎、鼻窦炎的常用药物苍耳子，其有毒成分苍耳子油、毒蛋白等，能损害心、肝、肾等内脏及引起脑水肿,尤以肝损害为甚，继发引起脑水肿而致的惊厥，可能为死亡的直接原因。
第四，含金属元素类中药。我们前述的朱砂、雄黄是这类药物的代表。
诚然，上述列举的药物虽有出现中毒的可能，但只要应用时遵循中医辨证施治原则，且有合理的配伍、恰当的用量及合适的应用时限，其毒性作用是很少见的，临床应用还是挺安全的。
不良反应，跟滥用有关
FD记者：近年来频频曝光的中成药不良反应事件，像牛黄解毒片、龙胆泻肝丸、保济丸等，涉及不少家居常用的中成药，引发了普通民众的恐慌和疑虑。发生这些不良反应的原因是什么？
陈泽雄教授：2010年3月，香港“李众胜堂（集团）有限公司”生产的保济丸，被新加坡药物监管当局验出含有腹泻且能致癌的禁药“酚酞”和减肥类处方药“西布曲明”成分。保济丸是一种常用的助消化中成药，其因效佳、安全、价廉而流传至今，已有数百年历史，深受医生民众的信赖。传统的保济丸组方中是不含上述这些成分的。不法奸商为了突显“助消化”“减肥”作用而胡乱添加违禁药或处方药物，确是为人所不齿。
龙胆泻肝丸之所以被禁，是因为有个别人使用后出现急性肾功能损害。龙胆泻肝丸的毒性主要与该药中的木通有关。木通在中国使用已有两千多年， 是常用的利水药材。木通有关木通、川木通和小木通三种类型。历代本草所记载的木通为木通科木通（即小木通），不含马兜铃酸，没有肾毒性，而有毒的龙胆泻肝丸则多为马兜铃科关木通，其含有的马兜铃酸和马兜铃酰胺等成分可引起急性肾功能损害、肾衰竭甚至死亡。有鉴于此，我国《药典》在数年前已删除了关木通的药用标准，目前龙胆泻肝丸使用没有肾毒性的小木通或川木通。
牛黄解毒片是家庭药箱中常备的中成药之一, 它由牛黄、雄黄、冰片、生石膏、黄芩、大黄、桔梗、甘草八味中药组成，具有清热解毒、利咽通便之功效， 对于咽炎、急性扁桃体炎、口腔溃疡、牙周炎、目赤肿痛、大便干燥等不适，疗效显著，深受群众欢迎。一些病人由于大量应用或过久服用该药后，出现皮疹、发热或头晕、恶心、胸闷心慌、腹泻甚至血小板减少、再生障碍性贫血等，其主要原因可能与该药含有雄黄而导致砷中毒有关。
发生上述这些情况，常与组方中个别药物品种使用混乱，或有毒药物剂量偏高或病人自行过量或过久使用，极个别奸商见利忘义等有关。诚然，个别特殊体质的人在正常使用情况下，也可能出现中毒症状。
因此，含有朱砂或雄黄的中成药，我们应有警惕之心，不要将它们作为OTC性质药物自行使用。
中药留or不留
FD记者：关于毒性中药在中成药中的应用这个问题，医学界也存在各种不同的意见――有坚持保留中药成分的保守派，也有建议改良配方的改良派，还有呼吁让一些毒性中药退出中成药的反对派。对此，您是怎么看的？
陈泽雄教授：第一，应加强对含毒中药制剂的相关研究，如研究含有毒中药和不含有毒中药的传统中成药的功效是否有异同；开展有毒中药的替代品研究，对去掉有毒中药后主要功效影响不大的中成药，应考虑改良组方，以提高中成药的安全性。
第二，对一些传统经典中成药，其中有毒成分的炮制、制备、检测、用量等，应有严格的操作规范和流程；政府相关部门也可考虑对有毒中药进行严格的专控，统一加工、统一配售、统一监控，以减少药物中毒的机会。
第三，对个别有毒中药的特殊作用（如砷治疗白血病），则应加强研究，挖掘这些有毒中药品种的潜力，发挥其专长，使它在攻克沉病顽疾、疑难疾病方面发挥重要作用。总之，理性客观地看待中药的毒性作用，合理科学地应用才是最主要的。
发展：政府重视+科学研究
FD记者：中药是祖国瑰宝，怎样提高它的安全性，让它更好地得到传承和发展？
陈泽雄教授：首先，政府和从业人员要正视中药不良反应的事实，加强相关环节的管理和宣传。从药材的种植、炮制、加工、贮存、流通、制剂、调配、质量控制、安全标准、合理用药、不良反应监测、药品知识宣传、市场监管等环节，建立高效、可操作性、科学的法规和措施，使中药的安全、有效、经济等特点真正体现出来。
同时，要积极开展有毒药物及制剂的研究和论证，对某些已证明利大于弊，不能适应现代社会需求的有毒品种，则应立即淘汰。只有这样，才能使中医药既得到传承，又得到发展，才能使祖国医学这块瑰宝得到发扬光大。【111077】"
