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关键词 桂枝芍药知母汤 痛风 关节炎�� 痛风是一组以嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高为机制的异质性疾病。临床以高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成为特点。随着人民生活水平的提高，其发病率也逐年增高。痛风性关节炎属祖国医学“痹证”范畴，多因过食肥甘厚腻，脾胃运化失健，积湿生热，湿热下注，闭阻于经络骨节，继而煎熬津液，形成砂石，妨碍局部气血运行，致湿热、痰瘀、毒等邪相互蕴结闭阻而出现关节处红肿灼痛，笔者结合历代医家对其病因的分析而选用《金匮要略》“历节病”篇桂枝芍药知母汤进行加减，收到满意效果，现初步总结报道如下:�
1 一般资料�
89例患者中，男性86例，女性3例；年龄最小的32岁，年龄最大的75岁，第1次发病者23例，第2次发病者20例，第3次以上发病者46例，病程短者半年，长者15年，均为经血尿酸测定，受累关节X线检查等相关检查后诊断明确的病例。�
2 治疗方法�
以桂枝芍药知母汤为基础方加减:桂枝6~12g、白芍15~30g、甘草10g、麻黄3~6g、生姜5片、白术15g、知母6~15g、防风12g、（炮）附子3~15g、水煎服，日温服3次。�
加减:表寒重者适当加重麻黄、桂枝、生姜及防风用量；风热在表者去麻黄、生姜、附子，桂枝用6g，并斟加银花、连翘、桑叶、薄荷等疏解表热之品；表虚不固，多汗者去麻黄，加黄芪；湿热重者去附子、麻黄、生姜，加黄柏、金钱草、海金砂、益母草、土茯苓、萆�、防已等清热祛湿之品；疼痛甚者重用白芍，加海桐皮、片姜黄；风气胜关节痛游走不定者可加寻骨风、青风藤、丹参、当归、川芎；痰湿重者加陈皮、法半夏、大贝、僵蚕、白芥子、白芷；瘀血者加桃红、红花、炮甲珠、三七；寒重者附子用量逐步加大至15g，加干姜、细辛；肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、鹿角霜；肾阴虚者加石斛、女贞子、旱莲草；年老体弱者加当归、党参、杜仲。气血及先后天共补。�
3 结果�
服药7~10付，关节疼痛消失者12例，缓解者30例，服药10―15付关节痛消失者6例，缓解者29例，服20付关节痛未明显减轻者改用中西药结合治疗，部份痛风石过大者行手术治疗。�
4 典型病例�
患者朱某，男，61岁，农民。2006年10月4日初诊：四肢多关节游走性疼痛7年余，经查血尿酸708.8mmoL/L，C反应蛋白72.2mg/L,血沉>140mm/h,血常规白细胞13.3×10�9/L, 中性70%，双手指间关节及踝关节x线片示：双手指间关节及右足跖骨为痛风性关节炎改变，双肾B超提示：双肾结石。刻诊：右腕及双踝关节肿胀，局部灼热，压痛明显，行走不便，双足背右耳轮处散见荔核大小痛风石，皮肤表面无溃破，舌质暗红，苔黄腻，脉寸关滑尺弱，此乃湿热夹痰瘀，闭阻于经隧，今治疗宜清热祛湿、化痰祛瘀，蠲痹止痛为法。处方：桂枝6g、赤芍15g、甘草6g、白术15g、知母12g、防风12g、青风藤30g、金钱草30g、益母草15g、土茯苓45g、萆�15g、僵蚕15g、桃仁10g、炮甲珠6g、威灵仙10g，10付，水煎服，日3次。�
10月14日复诊，诉关节肿痛较前明显减轻，可徒手行走，但仍不便，刻诊上述关节红肿基本消退，舌质红苔薄黄而腻，今治疗守上方10付。�
10月24三诊，关节肿痛消失，复查血尿酸降至正常，血沉、C反应蛋白降至正常，守上方3付量加党参45g、当归45g、杜仲30g，文火炒枯研细末每日早、中各10g温水调服，以巩固善后。�
5 讨论�
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”篇第7条原文曰“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本方适用于感受风寒湿有化热伤阴及阳虚之象的寒热错杂之痹证。其方麻桂合用通阳散寒解表，防风祛风解表兼以通经络，白术健脾益气除湿，合则散寒祛风除湿，附子温阳，知母、芍药清热益阴，生姜和胃降逆，甘草调和诸药，且配芍药还能缓急止痛，有芍药甘草汤之意。此方初看与湿、热、痰、瘀、毒等邪蕴结为主要病机之痛风并不合拍，但临证用方之时注意变通药味和用量，适当进行加减，治疗此类病证疗效满意。
