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【摘要】目的介绍老年股骨粗隆间骨折治疗方法和临床疗效。方法回顾总结采用不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折48例的疗效观察。结果动力髋螺钉固定17例，13例愈合，4例出现并发症；加压螺纹钉24例，22例愈合，2例出现并发症；人工股骨头置换2例，无并发症；GAMMA钉固定3例和PRN钉固定2例，2例愈合，2例出现并发症，1例死亡。结论对于不同年龄的病人，要根据患者的年龄以及骨折部位、移位程度、骨质条件、经济条件、骨折类型，身体状况的不同综合评价各种术式对其愈后、并发症等带来的影响，合理选择最适宜病人的术式。�
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；治疗；探讨
股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着社会老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。有效处理股骨粗隆间骨折，对提高患者的生活质量，防治并发症有重要意义。但不同年龄段，不同类型骨折，其治疗方法选择影响疗效。回顾我院3年来采用不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折48例的疗效，进行总结。�
1一般资料�
本组老年股骨粗隆间骨折患者，男性20例，女性28例。年龄50-80岁，平均65岁。不同年龄段、不同类型老年股骨粗隆间骨折例数见表1。�
2手术方法�
2.1动力髋螺钉（DHS）固定取仰卧位，髋外侧入路，股外侧肌后缘剥离显露股肌转子，根据颈干角沿粗隆下1.5-4cm，135°置入DHS，术中先打入前倾角导针，在X线监测下使此导针与股骨头颈纵轴平行，正位像使导针位于股骨颈中心且插入股骨头内。再与此导针平行向股骨颈内钻入导针，再以股骨颈导针为标准钻孔拧钉。滑动髋螺钉放在股骨头的下1/3、股骨颈的中心，侧面位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置。中心放置拉力螺钉，一方面可以防止偏后放置所致的头颈围绕拉力螺钉产生的旋转移位，另一方面由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，所以股骨头中心的骨质最致密，滑动髋螺钉不易穿出。螺钉类端距股骨头软骨面5-10mm为宜，螺纺必须跨过骨折线，侧方钢板须牢固。�
2.2加压螺纺钉固定分为透视闭合牵引复位及切开复位螺纹钉内固定，沿粗隆下方置入3枚螺纹钉，品形排列固定。2.3人工股骨头置换应用特制假体，平小粗隆水平截骨，假体上部有2个圆孔，用于钢丝固定骨折大小粗隆骨块。有小粗隆骨折应先固定小粗隆骨块，再打磨股骨近端髓腔，骨水泥固定假体后，再固定大粗隆骨块。如股骨距部位骨缺损，可用骨水泥充填，垂塑，关节腔负压引流2-3d。一般谨慎3周后下地活动。�
2.4GAMMA钉和股骨近端钉（PRN）固定取仰卧位，采用大转子近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大转子顶点区域，髋内收位置入gamma钉和PRN钉。�
3结果�
3.1动力髋螺钉固定17例，卧床时间8周，13例愈合，3例出现螺钉松动移位，1例股骨头缺血坏死，5例出现并发症：肺部感染3例，泌尿感染2例。�
3.2加压螺纹钉24例，卧床时间平均为10周，22例愈合，2例螺钉松动、骨不连，愈合时间12月左右，9例出现并发症：肺部感染5例，泌尿感染3例，褥疮12例。�
3.3人工股骨头置换2例，卧床时间平均为3周，假体无松动，下股恢复正常。无并发症。�
3.4GAMMA钉固定3例和PRN钉固定2例。卧床时间为12周，1例卧床时间长而患股深静脉血栓，经治疗肿胀减轻，后再次肺动脉栓塞死亡。2例愈合，2例出现并发症：1例肺部感染，1例股骨头缺血坏死。�
3.5各种术式对肌折预后的影响见表2。�
4讨论�
4.1老年粗隆间骨折治疗的特点①老年病人免疫功能低下,常合并严惩糖尿病、冠心病、心功能不全或严惩贫血等疾病,并发症发生高,其通常为主要致命因素;②老年骨质条件差，多有严惩骨质疏松，内固定稳定性差;③老年骨折通常有骨质缺损，自身植骨骨量不足，异体骨愈合稍差;④老年骨折愈合时间长，易发生股骨头缺血性坏死。�
4.2关于牵引治疗适应证：GardeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳事实上的外展型骨折。因皮肤牵引受牵引重量的限制，且病人多有不适，不便护理，故大多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GardeⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对通常用于病人体质罗好，病人不同意手术治疗或高龄患者，合并有严惩的心脏疾病不能需受手术治疗，GardeⅠ、Ⅱ型骨折病人也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。但绝大多数因骨质条件差，不能有效制动，愈合后较多发生髋内翻、外旋短缩畸形、膝关节僵硬，长期卧床后引起并发症通常是致死的主要原因，因此从积极观点，只要能耐受手术，应以手术治疗为主。�
4.3髓外固定系统应用�
4.3.1加压螺纹钉本法优点①采用较细加压螺纹钉，直径小，在头径内所占有容积小，大大降低头颈血管的破坏，且能有效防止增加头颈内压力，有利于骨折愈僵；②手术创伤小、时间短、并发症少、操作简单，适用于基层医院推广。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GardeⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者。�
4.3.2动力髋螺钉（DHS）手术优点本手术固定方法可允许沿滑动螺钉长轴可控制的继发嵌压作用，在骨折端产生持续的加压作用，同时钢板的张力带作用，也增加了总体的稳定性。骨折端大部分应力通过加压的骨折端骨皮质传导，仅少部分应力通过螺钉传导。另外螺钉有较强的抗弯强度，王福权等报道此钉抗弯强度为280kg［2］，钉的远端有滑动槽，在侧板的套筒上滑动，既有待续的加压作用，同时又防止钉板脱节，避免钉类穿出股骨头。该钉的手术器械为中空结构，也减少了手术的损伤。传统的内固定方法无此优点。�
但上述2种髓外固定缺点是卧床时间长，并发症较高，对于年龄较大病人由于骨质疏松，内固定易松动，股骨头缺血坏死发病率高。�
4.4髓内固定系统应用GAMMA钉和PFN钉属髓内固定系统。其主钉位于扩骨髓后的髓腔内，负荷位置内膨胀挤压式，使股骨内外均承受较大应力，提高骨折内固定整体稳定性。Sadowski等在研究中发现髓内固定系统钉板系统更稳定，但老年患者由于血液高凝状态，易出现深静脉血栓及肺动脉栓塞。�
4.5人工关节应用对于高龄患者，股骨头置换是一种较好的治疗方法。从本组数据中，我们施行手术例数少，但均取得成功。这表明：人工股骨头置换治疗老年骨质疏松病人不稳定股骨粗隆的骨折，能迅速恢复患肢功能到损伤前水平，减少卧床时间，患肢能尽早下地负重行走，避免髋内翻畸形、骨延迟愈合、不愈合、股骨头缺血坏死及长期卧床致肺、泌尿感染，褥疮等并发症的发生。老年患者大多免疫功能低下，并发症发生率高。在手术前后积极以抗生素控制呼吸道感染，同时鼓励病人早坐起、早活动，主动咳嗽、排痰、另外定时翻身、清洁、按摩皮肤防止褥疮也极为重要。应严格掌握手术指征：55岁以上新鲜股骨颈骨折，移位严重；头下型及关颈型；股骨颈骨折不愈合；部分股骨颈基底部或粗隆间骨折；超高龄或并发症可能危及生命者。目前对髋关节置换适应证有些在临床上得到进一步认识。股骨颈骨折的治疗，既要有利于骨折的固定和愈合，又要减少病人卧床的时间。因为老年人不宜长期卧床，否则会引起一系列并发症。为了提高这部分老龄患者的生活质量，我们采取了比以前更为各级的态度。在病人身体条件许可，或者创造条件使病人接受手术治疗。人工髋关节置换在治疗部分股骨颈骨折中是一种安全有效的髋关节功能重建的治疗方法。具有住院时间短、恢复快、治愈率高等特点。但应正确选择假体类型，掌握手术指征，注意防止并发症。但创伤相对内固定来谟较大，费用昂贵。晚期并发症较多，远期治疗效果不能肯定，因此不能普遍被患者接受。我们一般选择移位的头下型及颈中型骨折进行人工关节置换。�
4.6合理选择内固定从临床数据看出：对于不同年龄段中老年患者，采取不同术式带来的临床效果有显著差异。笔者体会是，牵引治疗适应于GardeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。对于50-70岁患者采用动力髋和加压螺纹钉较普通失败率相对较低。但对于骨质条件差，则不能有效制动，并发症高。对于>70岁患者则采用动力髋和加压螺纹钉失败率较高。50-70岁患者采用髓内固定系统，股骨头置换较少，失败率较高，并发症高。>70岁患者通常不采用髓内固定，股骨头置换成功率高，为高龄患者较好的选择途径。但创伤大，手术费用高。对于无移位老年病人骨折，应比较手术创伤及并发症影响大小，从而决定采取保守方式或手术方式，如并发症可能危及生命时，应积极手术。严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。�
对于老年股骨颈骨折的治疗，不能千篇一律，因此对于不同年龄的病人，要根据患者的年龄以及骨折部位、移位程度、骨质条件、经济条件、骨折类型，身体状况的不同综合评价各种术式对其愈后、并发症等带来的影响。合理选择最适宜病人的术式。提高老年股骨粗隆骨折的治愈率，有效提高老年人生活质量和延长老年人的寿命。
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