【www.zhangdahai.com--信息简报】
[关键词] 腹腔妊娠;瘢痕子宫;蜕变胎盘绒毛 [中图分类号] R714.22 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-106-01
腹腔妊娠(又称宫外孕)是妇产科常见的急腹症之一,其发生率占正常怀孕的1%,异位妊娠中95%好发于输卵管,其余发生在卵巢、阔韧带、子宫颈、腹腔等约占5%。腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠,现笔者将1例原发性腹腔妊娠报道如下:
1 病例资料
患者,女,G2P1,25岁,1次剖宫产术后3年。因“突发性下腹痛7 h”入院。该患者停经35 d,少量阴道流血3 d,晕厥1次,伴恶心呕吐,无发热,发病前无创伤史,急来诊。查体,T:36℃,P:92/min,R:22/min,BP:90/60 mmHg,急性病容,中度贫血貌,心肺正常,腹部稍隆起,全腹压痛(±),反跳痛(+),肌紧张(+),移动性浊音(+),肝脾肋下未触及,肠鸣音弱,四肢活动自如。妇科检查:外阴阴道正常,宫颈光滑常大,宫颈举摆痛(+),后穹隆稍饱满,宫区及双附件区压痛,余因肌紧张扪不清。后穹隆穿刺抽出不凝血5 ml。辅查:彩超示:盆腔包块,盆腹腔积液;血液分析:WBC:11.1×109/LHBG:87 g/L,尿HCG:(+),血β-HCG:60 U/L,尿十一项:正常。初步诊断“①宫外孕,②腹腔内出血”。
2 治疗
遂急诊在全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔内游离血1 000 ml,回流500 ml,探查子宫、阔韧带、双侧输卵管及卵巢均正常,充分暴露手术面,仔细检查肠管,肠系膜,盆腹腔脏器后,在盆腹腔底部找到孕囊破裂后的蜕变胎盘绒毛和大量血凝块,并在子宫直肠陷凹靠近宫颈峡部处有1个1.0 cm×0.5 cm出血面,7号丝线缝扎止血,术毕0.9% NaCl溶液冲洗腹腔,查无活动性出血,清点器械纱布无误关腹。术后给予预防感染对症治疗,并输血400 ml,术后7 d腹部切口愈合良,体温正常,复查血β-HCG降至正常,尿HCG转阴,治愈出院。
3 讨论
3.1 定义、病因及病理
腹腔妊娠是指腹腔内除输卵管、卵巢、阔韧带以外的异位妊娠。原发性腹腔妊娠较少见,大部分是继发性的。①原发性腹腔妊娠促进孕卵种植于腹膜的因素是:体腔上皮可发展为类似副中肾管上皮组织,子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应,证明体腔上皮有转化的可能;子宫内膜异位时,种植在腹膜表面的内膜有利于孕卵的种植[1]。②继发性腹腔妊娠较多见于输卵管妊娠流产或破裂后,妊娠产物落入腹腔,种植在腹膜或其他器官、组织表面,继续生长发育而成。也有受精卵种植在子宫内,因子宫发育不良,创口愈合缺陷,子宫腹膜瘘,子宫憩室或始基角自然破裂等引起子宫破裂,妊娠物从破口进入腹腔种植发育而成。腹腔妊娠时胚胎可种植于腹腔的任何部位,最常见于子宫直肠窝和子宫的背面和两侧盆壁[2]。腹腔妊娠还常发生在部分大肠、小肠、肠系膜、大网膜等表面。晚期可同时累及几个脏器,增加处理的困难。③助孕技术的推广使用,如配子输卵管内移植,促排卵及体外受精胚胎移植等可使腹腔妊娠的发病率增高。④妊娠结局,一般认为腹腔妊娠虽属罕见,但对孕妇及胎儿的影响极大,是一种最严重的异位妊娠。孕妇的病死率过去报道为5.32%,近年来由于早期诊断技术及治疗方法改进和抗生素的应用,使病死率大大降低,若在妊娠早期得到治疗,很少引起死亡。妊娠中期和晚期是孕妇死亡的高峰期,死因主要是腹腔内出血,其次是感染。同时胎儿的危险也极大,围生儿死亡率为40%~90%,胎儿畸形率为30%~90%。
3.2 鉴别、诊断及治疗
腹腔妊娠需同输卵管妊娠、流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症相鉴别[1],典型的异位妊娠经病史、妇科检查、彩超等易诊断,腹腔妊娠一经确诊,一般均应该立即手术治疗,用MTX或辅以腹腔镜治疗尚未见成熟的经验报道,此患者为原发性腹腔妊娠,术中探查见受精卵着床位置隐匿不易被发现,故做此类手术时术中应仔细探查双侧输卵管及卵巢有无妊娠的可能,子宫是否存在缺陷,以及仔细探查其他盆腹腔脏器,以防漏诊,提高手术技能。目前腹腔异位妊娠的发生率呈增多趋势,考虑与患者既往有盆腔炎,性传播疾病,以及曾经实施过宫内置环,人工流产等宫腔内操作有关,因此医务人员应该严格遵守无菌操作常规,积极治疗盆腔软组织感染以及子宫内膜异位症,谨慎使用诱发排卵药物等,即可达到预防的目的。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[J].7版.北京:人民卫生出版社,2008.
[2]徐增祥,杨辛,盛韵姑.妇产科急症学[J].2版.北京:人民军医出版社,2004.
(收稿日期:2010-01-04)
