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诊断病理学是研究疾病病因,发病机制,形态结构改变的一门基础与临床医学之间的桥梁学科,其首要任务是对疾病做出病理诊断。人体疾病的有效治疗首先取决于正确的诊断,对疾病特别是肿瘤诊断最具权威性的是建立在细胞和组织学基础上的病理学诊断,病理科常规工作是临床送检的各类组织标本,进行肉眼检查、取材、制片、冰冻切片,显微镜检查及免疫组化辅助检查,提出最终病理诊断,为临床诊断和治疗提供证据或线索,并提示与疾病相关的预后因素。临床上常把病理诊断作为最后确定诊断,病理诊断造成误诊现象也时有发生。这里主要分析病理诊断过程中能够导致误诊的因素。�
1 临床医生的因素
活体组织标本通常是由临床医生提供:主要包括内镜活检,B超下穿刺活检,切取活检的小标本及外科手术切除的大标本,而病理检查操作过程和诊断,则由病理科人员实行。诊断病理结果与临床医生的取材有直接关系。因临床医生造成的病理诊断失实的原因有以下几点:�
1.1 取材部位不妥,外科手术切开局部取材,没有将完整的病变组织切除送检,或者对器官表面的病变采取直接或间接错取的方式送检,都能导致误诊。因此要求临床医生取到病变组织本身并带有其边缘的正常组织以便对比。取材过小或挤压,病理切片的组织要求大小适当尤其是冰冻切片,如果组织太小,不但制片困难,并且不能反映病变的全面情况,易造成误诊,通常取材时应用锋利的刀片切取病变组织,但有时对器官表面的病变或深部组织病变如喉、器官、消化道、上颌窦腔内的病变,无法直接切取,只能用钳取的方法,这时就要求不能过度挤压,因为过度挤压可使细胞结构发生严重变形,难以辨认,无法作出正确的判断。�
1.2 标本的固定 送检切取的组织一般应立即予以固定,尽快送检。时间过长,尤其是夏季易使组织自溶腐败,细胞结构变化。常用的组织标本固定液为福尔马林(10%甲醛)溶液或95%的乙醇,因乙醇固定的组织切片染色效果差,故不提倡使用。最好用中性福尔马林固定液固定。固定液的浓度过高,可使组织细胞固缩变形,失去原有形态;若浓度过低或液体过少,会使组织因不能充分固定而变质,影响切片及染色的质量。�
1.3 申请单的填写 送检前应认真填写病理申请单,如果病史症状提供的不详细或不真实,会增加病理医生的诊断会困难。如果病理申请单和标本、姓名、送检号出现误差,更会导致严重的误诊。�
2 病理技术员的因素�
2.1 包埋 病理技术员接到组织标本查对无误,方可按常规程序对组织进行处理。其基本过程包括:取材记录,组织脱水:用递增浓度的乙醇脱去组织块内的水分;透明;常用二甲苯,使石蜡渗入到组织中,起包理和支持作用,浸蜡:将经过透明作用之后的组织放入融化的石蜡内浸渍;最好用石蜡将组织包埋成蜡块。�
2.2 切片与染色 组织切片的厚度一般要求在4~6微米,淋巴结组织薄切为3微米为最佳。过薄或过厚,切片的方向角度不佳,还有染色的深浅及染色不均匀,都会影响观察的效果,直接影响病理诊断。�
3 病理医生的因素�
3.1 知识经验和工作态度 病理诊断是由具体的医生来完成的,所以诊断的结果也受到检查者个人知识经验的限制。此外也有工作态度的问题,如工作是否认真,观察是否仔细,思维是否科学等。如果工作态度不好,即使标本的取材,包埋和染色都很标准,也会发生误诊。�
3.2 检查者所持的标准 病理学的诊断标准也是在不断变化的。在人们对某种疾病尚缺乏正确认识的情况下,只能依据当时的认识水平来作判断。譬如恶性淋巴瘤,过去缺乏详细的分类诊断标准,病理医生无法把各种类型的恶性淋巴瘤分类清楚;新的诊断标准统一之后,就可以按照标准进行分类诊断了。另外,有一些病理学专家依据自己的经验体会、自己师传和学术派别观点形成各自诊断标准,所以同样一张病理切片,不同的医生可能会得出不同的诊断结果。�
3.3 病理诊断客观条件限制 肿瘤诊断前后经过了五个层次不断发展包括:第一层是指肉眼观察水平的认识诊断,都是基于人的眼睛直接观察到的结果,它的分辨率在1 mm以上,小于1 mm者便难以觉察出来。第二层是指组织学和细胞学的检查即光镜下诊断,它的分辨率是2微米 以上,即小于2微米 的结构便分辨不清楚了。第三层次是指电子显微镜它的观察分辨率是1纳米,在电镜下可以达到细胞内细胞器水平的异常识别,可以解决光镜下不能解决的一些疑难肿瘤诊断。但由于存在费用高,技术复杂,要求严格等问题限制了电镜普及。第四层次大分子测定的应用即免疫组化标记诊断,主要包括酶、抗原、蛋白、激素等生物大分子的测定,由于这种方法简便,易行,十分适合普及推广,目前已广泛应用于肿瘤诊断之中。但由于人们到现在还没有找出肿瘤的特异性抗原,以及操作工程中许多因素都可出现阳性和背景过染,因而它仅占据着辅助诊断的位置。第五层次可算分子杂交、组织细胞的原位杂交、PCR、基因重组等,目前正处在发展阶段。�
4 病理诊断方法的局限性
病理诊断之所以可能发生误诊,除了上述诸环节中的失误以外,还有细胞学诊断的局限性原因。病理诊断是在对细胞进行形态学研究的基础上作出的,而细胞是处在不断生长和分化过程之中的,特别是肿瘤细胞,它是细胞在生长和分化之中的异常现象,而有时正常与异常之间的界限很难确定。许多肿瘤细胞的辨别是根据其分化的程度来确定的,而促使细胞变化的本质病因涉及到生命现象的一系列复杂问题,是在不断发展变化的。病理科医生在显微镜下见到的肿瘤细胞只是机体某一局部病变的瞬间现象,因此很难通过这一局部的、一时的现象去把握疾病发展变化的全过程。�
