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[摘要] 目的 探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折的操作技巧。方法 采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉进行手术,采用髋关节外侧,转子下小切口入路,闭合复位骨折,安放股骨近端锁定钢板,注意近端3根锁钉的安放次序、螺钉长度、方向和最大偏移范围,确保3枚螺钉位于股骨颈内,发挥螺钉和钢板的锁扣作用。结果 术后28例获得随访,平均8个月,髋关节功能评定采用Sander标准,优良率为96.43%。结论 选择股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折是一种较好的内固定方法,只要掌握正确的手术方法和操作技巧,其固定可靠,抗旋转能力较强,内固定失败机会少,临床效果良好。
[关键词] 股骨转子间;骨折;锁定技巧
[中图分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-46-02
股骨转子间骨折多见于老年患者,国内外目前有多种内固定方式可以选择[1],如动力髋螺钉系统(DHS)和股骨近端髓内钉(如PFN)。股骨近端锁定钢板是一种新型内固定材料,自2005年10月～2008年10月,笔者采用锁定加压钢板闭合复位治疗股骨转子间骨折,积累了一些手术治疗的经验和操作技巧,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例中,男16例,女12例;年龄38～82岁,平均年龄65.2岁,受伤原因:跌倒伤18例,车祸伤7例,高处坠落伤2例,重物压伤1例。均为闭合伤。本组采用Seinsheimer分型[2]:ⅢA型10例,ⅢB型5例,Ⅳ型13例。
1.2治疗方法
患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引,或皮牵引3～9d,重量5kg,同时完成相关的术前检查,治疗内科合并疾病。患者取仰卧位,采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位,C型臂透视骨折位置满意后,牵引床维持牵引。取外侧切口从大转子向下纵行长约6cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板,以确保骨折远端能有3枚螺钉固定。将钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上,并使钢板远近两端与股骨相服帖,先以一枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针,正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置远端其他螺钉,冲洗创口逐层缝合。
1.3术后处理
患者术后2d进行下肢肌肉等长收缩,术后逐步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌的功能锻炼,并可半卧位坐起,术后2个月逐步负重行走。
2结果
本组28例患者均获得随访,随访时间3～15个月,平均8个月。骨折愈合时间9～16周,平均l1.8周,髋关节功能评定采用Sander标准[3],优20例,良7例,差1例,优良率为96.43%。
3讨论
锁定加压钢板(locking compression plates,LCP)目前越来越多地应用于四肢干骺端骨折,特别适用于老年骨质疏松患者,在国外也在用于股骨近端骨折的治疗[4]。近几年国产股骨近端锁定钢板,多数应用于转子下骨折,而在转子间的使用文献报道较少。
我们在临床中利用锁定钢板的多钉锁定结构稳定的特点,也尝试将其应用于老年骨质疏松的转子间骨折病例,达到了良好的效果,避免了髋动力加压螺钉(DHS)治疗老年转子间骨折时常出现颈部切割的弊端。但由于我们均采用骨折端不暴露、闭合手法固定的方式,因此在操作中积累了一些手术治疗的经验和操作技巧,总结如下。
(1)如何将3枚近端主钉全部穿行于股骨颈内?在实际操作过程中经常会出现3枚主钉中的1枚穿出颈部。这与股骨颈的自身形态有关,陆晴友[5]统计82位中国南方正常人群,股骨颈的前后径为(25.24±3.23)mm和(13.56~38.54)mm,上下径为(34.5±2.32)mm和(28.36~42.55mm),这与股骨颈椭圆形形状相符,而对于老年股骨转子间骨折人群,其股骨颈的横截面还要低于正常人群[6]。而经我们测量,锁定钢板的近端主钉前后径为14mm,上下径25mm,因此要将3枚主钉全部在股骨颈内穿过则对打钉准确操作提出了更高的要求,术中三主钉的位置,只有较小的区域可以操作(如图1虚线区域),只有直径1cm左右移动范围,超出范围就会有一枚螺钉中途穿出股骨颈,因此标准的正侧位透视,以及螺钉固定的技巧显得尤为重要。另一方面,进针前复位要求恢复正常的前倾角和颈干角,并且术中由牵引床维持牵引复位,因为转子间骨折钢板安放在骨折的远端,骨折处前后成角,都可导致3枚主钉中途穿出股骨颈部。锁定钢板自身带有15°的前倾角,安置钢板时直接放置于股骨外侧(如图2),而不能像DHS一样偏后外放置。
(2)打钉次序问题。首先3根引导针中先打紧贴股骨颈下缘的一根,紧贴股骨颈下缘穿行,给上两根导针留下空间,又增加了把持力,最后3枚主钉呈品字结构置入股骨颈内形成牢固固定。其次,当导针透视位置合适后,即刻逐一更换锁定螺钉。假如当3枚导针钻入后,先行固定骨折远端股骨上螺钉,则常引起近端3枚导针位置偏移,直接导致后来的近端3枚锁定螺钉拧入时偏斜出原始导针轨迹。
(3)全部采用锁定方式固定,避免骨折处由于拉力螺钉的撬动作用使骨折处产生分离趋势;骨折最远端一枚锁定螺钉需要打穿双侧皮质,这样能提供高出约50%的扭转强度[7],同时,我们希望钢板和骨皮质最好小于2mm的距离,这样能有效提高内固定的强度[8]。
(4)主钉的长度:对于DHS,主钉顶端与股骨头关节面之间距离与牢固度成正相关[9],因此我们有理由相信LCP同样需要尽量贴近股骨头表面,我们一般主钉长度选择距离关节面1mm以内。
目前对于转子间骨折的固定方式多种多样,即使在国外,不同的地区、不同的医生对于股骨转子间骨折的手术方式也成不同意见[10]。股骨近端锁定钢板是一种微创钢板,遵循了BO原则,它不与骨面完全接触,减少了对骨界面的应力作用,从而保持了骨膜血运;螺钉与钢板扣锁形成一种框架结构,可对骨折进行有效支撑,任何方向的应力均不影响骨折的稳定性,使术后早期功能锻炼成为可能;成角稳定型螺钉较传统松质骨螺钉具有更好的锚力作用,抗旋转能力较强,减少了内固定失败的发生。
[参考文献]
[1] McConnell A,Zdero R,Syed K,et al. The biomechanics of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures: a comparison of 5 fracture fixation techniques[J]. J Orthop Trauma,2008,22(8):517-524.
[2] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2002:898 -890.
[3] 刘云鹏,刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 北京:清华大学出版社,2002:217-219.
[4] Hasenboehler EA, Agudelo JF, Morgan SJ. Treatment of complex proximal femoral fractures with the proximal femur locking compression plate[J]. Orthopedics,2007,30(8):618-623.
[5] 陆晴友,吴岳嵩,王成焘. 股骨近端解剖形态的CT三维重建与分析[J]. 第二军医大学学报,2005,26(9):1029-1033.
[6] Szulc P,Munoz F,Duboeuf F,et al. Low width of tubular bones is associated with increased risk of fragility fracture in elderly men--the MINOS study[J]. Bone, 2006,38(4):595-602.
[7] Roberts JW,Grindel SI,Rebholz B,et al. Biomechanical evaluation of locking plate radial shaft fixation: unicortical locking fixation versus mixed bicortical and unicortical fixation in a sawbone model[J]. J Hand Surg,2007,32(7):971-975.
[8] Ahmad M,Nanda R,Bajwa AS,et al. Biomechanical testing of the locking compression plate: when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability?[J]. Injury,2007,38(3):358-364.
[9] Kumar AJ,Parmar VN,Kolpattil S,et al. Significance of hip rotation on measurement of "Tip Apex Distance" during fixation of extracapsular proximal femoral fractures[J]. Injury,2007,38(7):792-796.
[10] Anglen JO,Weinstein JN. American Board of Orthopaedic Surgery Research Committee. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008,90(4):700-707.
(收稿日期:2009-03-23)
